טופס עליו חותם המבוטח, לפיו הוא מוותר על החיסיון הרפואי הקיים לו ומתיר לחברת הביטוח או כל גורם הפועל בשמה, לרבות עורכי דין מטעמה, לקבל מידע רפואי מלא אודות המבוטח.
למעשה, חברת הביטוח תוכל להתחקות אחר עברו הרפואי ומצבו הרפואי של המבוטח.
מתי חברת הביטוח עושה כן ?
חברת הביטוח עושה כן בעת עריכת החיתום בביטוחים הקשורים למצב רפואי כגון אובדן כושר עבודה / סיעוד / מחלות קשות / נכות מתאונה ועוד, יחד עם הצהרת בריאות עליה חותם המבוטח. חברת הביטוח עושה כן גם כאשר מוגשת נגדה תביעת ביטוח על ידי המבוטח.
