תחום הסיעוד מקבל בימים אלו הכרה ציבורית גבוהה יותר מזו שהייתה בשנים שעברו. הסיבות יכולות להיות שונות, ואולם – ככל הנראה הסיבה העיקרית היא שהציבור מתחיל להבין כי לא תמיד זכויותיו לעניין סיעוד הקיימות במוסד לביטוח הלאומי (להלן: "חוק סיעוד") יכולות להספיק ביום צרה.
חברות הביטוח זיהו את הצורך האדיר הזה והחלו להנפיק פוליסות ביטוח סיעוד המעניקות זכויות רחבות יותר מאלה המוענקות לציבור על ידי המוסד לביטוח לאומי במסגרת חוק סיעוד.
אף על פי כן, לרבים מהציבור אין פוליסת ביטוח סיעוד פרטית או פעמים רבות בני המשפחה אינם מודעים לקיומה ונאלצים בסופו של יום להיעזר בזכויות הקיימות בביטוח הלאומי בלבד. בהקשר זה חשוב לנו להבהיר כי פעמים רבות מבוטחים אנשים בביטוח סיעוד הנערך על ידי קופת החולים בה הם חברים, אך הם לא מודעים לכך. לפיכך, בכל מקרה של מצב סיעודי, שלכם או של יקירכם, אנו ממליצים לכם לערוך בירור בקופת החולים. דעו, כי תגמולי הביטוח המשולמים למבוטח בביטוח סיעוד פרטי הינם על פי רוב מעבר לתגמולי המוסד לביטוח לאומי (תלוי בתנאי הפוליסה).
לאור האמור, ננסה לעמוד בקצרה בכתבה זו על זכויות הקיימות על פי חוק סיעוד לציבור המבוטחים בביטוח לאומי אשר נקלע למצב סיעודי.
הזכאות לתשלום גמלת סיעוד על בסיס חוק סיעוד דומה במקצת לזכאות במסגרת פוליסת ביטוח סיעוד פרטית. על כן בדרך כלל חברות הביטוח לא מוכנות לשלם תגמולי ביטוח למבוטח אשר טרם כניסתו לביטוח הפרטי קיבל גמלת סיעוד על פי הביטוח הלאומי ואשר לא הצהיר על כך.
במסגרת חוק סיעוד ישנם חמישה תנאים לזכאות גמלת סיעוד: (1) תושב ישראל שהגיע לגיל הפרישה (2) התגוררות בקהילה ולא במוסד (3) הכנסות שאינן עולות על הסכום המפורט במסגרת חוק סיעוד (4) היעדר זכאות לקצבת שירותים במסגרת נכות כללית או נכות מעבודה (5) היזקקות במידה רבה לעזרה של אדם אחר בביצוע פעולות יום יומיות או נמצא זקוק להשגחה בבית למען בטיחותו ובטיחות הסובבים אותו.
בהתאם לצורכי המבוטח ניתן על פי חוק סיעוד להעניק לו עזרה של מטפל/ת, טיפול במרכז יום לקשישים, אספקת מוצרי ספיגה חד פעמיים, הצבת משדר מצוקה בבית ושירותי מכבסה.
חוק סיעוד מפרט שלוש רמות של שיעור גמלת סיעוד המגיעה למבוטח. מבוטח אשר נקבע כי זקוק לעזרת הזולת במידה רבה וברוב פעולות היום יום ייחשב כמבוטח ברמה א'. מבוטח זה יהא זכאי לקבך גמלת סיעוד לפי חוק סיעוד לסך של 9.75 שעות טיפול שבועיות, או לסך של 5 שעות טיפול שבועיות למי שזכאי לגמלה מופחתת עקב הכנסותיו.
מבוטח שענה על דרישות רמה א' אולם נקבע כי הוא זקוק לעזרת הזולת במידה רבה "מאוד" וכן "ברוב שעות היממה", ייחשב כמבוטח ברמה ב', ויהא זכאי לקבל גמלת סיעוד לפי חוק סיעוד לסך של 16 שעות טיפול שבועיות, או 8 שעות מי שזכאי לגמלה מופחתת עקב הכנסות.
רמה ג' ייחשב מבוטח אשר לפי חוק סיעוד ייחשב כתלוי לחלוטין בעזרת הזולת בכל פעולות היום יום בכל שעות היממה. מבוטח זה יהא זכאי לפי חוק סיעוד לשווי של 18 שעות טיפול שבועיות או 9 שעות אם זכאותו מופחתת עקב הכנסות.
גמלת סיעוד לפי חוק סיעוד מטרתה להעניק שירותים בעין למבוטח, ואולם רשאי מבוטח (דבר השכיח בימים אלה) לקבל גמלת סיעוד בכסף במקום בשירותים אם ברצונו להעסיק מטפל צמוד. סכומי הכסף תלויים בהערכת השווי של הביטוח הלאומי, ומבוטח רשאי לבחור האם הוא מעוניין בגמלה של שירותים או של כסף אולם לא ניתן לבצע שילוב של השניים.
חשוב להדגיש כי להערכת הביטוח הלאומי בנוגע לצורך של המבוטח חשיבות מהותית לחישוב הזכאות. הערכת הצוות הרפואי של הביטוח הלאומי ניתנת לערעור. לפיכך, גם אם הביטוח הלאומי קבע כי על פי חוק סיעוד אין למי מיקיריכם זכאות לקבל גמלת סיעוד ברשותכם להגיש ערר על ההחלטה, ולשם כך אנו ממליצים לכם להיעזר בעורך דין הבקיא בתחום, אשר ידע לבחון את המקרה, מבחינה משפטית ורפואית (בעזרת מומחה מתאים) וילווה אתכם בדיונים בשלבי הערעור הערר או אף ערעור לבית הדין.
לקבלת ייעוץ משפטי על ידי עורך דין ביטוח לאומי, באפשרותכם לפנות אלינו באמצעות טופס יצירת קשר המופיע באתר. ייעוץ וליווי משפטי מוקדם עשוי לשפר את מצבכם המשפטי.
נדגיש כי פנייתכם חסויה ואינה כרוכה בתשלום.
