מה מידת החשיבות אם בכלל אשר יש ליתן לשיעור נכות רפואית ממנה סובל מבוטח בקביעת כושר השתכרות ? האם בבואו לבחון את שאלת כושר השתכרות של מבוטח על פי פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, על בית המשפט לבחון ולהעריך תחילה את שיעור נכות רפואית שנגרמה למבוטח ?

לצורך מענה על השאלה ניעזר בפסיקת בית המשפט העליון בפרשת אבני.

מר אבני רכש פוליסת ביטוח חיים הכוללת בין היתר נספח אובדן כושר עבודה, אשר נועד להבטיח לו תגמול חודשי במקרה של איבוד כושר השתכרות, בהתאם להגדרת מונח זה בפוליסה. בהתאם לתנאי פוליסת ביטוח שרכש, זכאי אבני לתגמול אי כושר השתכרות במידה ובנוסף לעיסוקו כסיטונאי מזון אינו יכול לעסוק בכל עיסוק סביר בהתאם להשכלתו, הכשרתו וניסיונו. בפני בית המשפט העליון עמדו שתי שאלות ביחס לכך: [1] האם אבני הסכים לתנאי האמור, היינו לבטחו בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה לכל "עיסוק סביר", פרט לעיסוקו כסיטונאי מזון. [2] האם איבד את כושרו לעבוד בעבודתו כסיטונאי מזון מעבר לשיעור של 75%, כהגדרת הפוליסה.

בית המשפט העליון נדרש תחילה לשאלה השנייה, שכן במידה ואבני לא איבד את כושר השתכרות לעבוד בשיעור הקבוע בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, הרי שאין כל טעם לבחון את התנאי הראשון היות ומדובר בתנאים מצטברים.

בבחינת תנאי זה של דרגת אי כושר השתכרות בשיעור 75% קבע בית המשפט העליון, כי טעה בית המשפט המחוזי בקובעו, כי אבני איבד את כושר השתכרות לחלוטין, שעה שהיה עליו לשם כך לקבוע תחילה את שיעור אחוזי נכות רפואית ממנה סובל ולנמק את הפער שקיים בין שיעור אחוזי נכות רפואית לנכות התפקודית ודרגת אי כושר השתכרות.

לצורך הבנת החלטת בית המשפט העליון נבהיר תחילה מהם ההבדל בין המונחים " נכות רפואית ", "נכות תפקודית " (מונח מדיני הנזיקין, אשר בנסיבות העניין משול לדרגת אי כושר השתכרות, מונח הקבוע בביטוחי אובדן כושר עבודה). לצורך המחשה ניטול פסנתרן, אשר נקלע לדאבונו לתאונה במהלכה נכרתה אצבע מאצבעותיו. אותו פסנתרן, עשוי להימצא כסובל מאחוזי נכות רפואית על פי תקנות הביטוח הלאומי בשיעור של  עד 25% (תלוי איזה אצבע נכרתה). אולם, אותו פסנתרן אינו יכול לשוב ולנגן על פסנתר וכריתת האצבע גרמה לו למעשה לנכות תפקודית לעסוק במקצועו כפסנתרן בשיעור של 100%.

ובחזרה לענייננו, בפסק הדין, קבע בית המשפט העליון, כי שיעור נכות רפואית מהווה מדד לשם בחינת אי כושר השתכרות של מבוטח. מבוטח הסובל מאחוזי נכות רפואית גבוהים לא סובל בהכרח מנכות תפקודית, קרי אי כושר השתכרות בדרגה זהה. בנסיבות פסק הדין, היה קיים פער עצום ובלתי מוסבר על ידי בית המשפט המחוזי בין שיעור אחוזי נכות רפואית שנקבעו על ידי המוסד לביטוח לאומי ובין שיעור דרגת אי כושר השתכרות שנקבע. משכך, קיבל בית המשפט את הערעור שהוגש על ידי חברת הביטוח ושלל מאבני את זכאותו לתשלום תגמולי אי כושר השתכרות.   

משקבע בית המשפט העליון שהתנאי בדבר הצורך בדרגת אי כושר השתכרות בשיעור של 75% לא מתקיים, לא ראה לנכון לדון בתנאי "העיסוק הסביר".

גולשים יקרים, פסק הדין בא ללמדנו בין היתר על כך שלא די בצירוף חוות דעת מומחה תעסוקתי לשם הוכחת מקרה הביטוח – אי כושר השתכרות, אלא יש להוכיח תחילה (באמצעות מומחה רפואי מתאים) את שיעור אחוזי נכות רפואית המהווה אחד המדדים לבחינת אי כושר השתכרות. 

על כל פנים, אנו ממליצים לכם להיוועץ בכל מקרה של תביעת ביטוח אובדן כושר השתכרות עם עורך דין ביטוח הבקיא בתחום ו/או מומחים רפואיים מתאימים לשם בחינת אחוזי נכות רפואית מהם הינכם סובלים ודרגת אי כושר השתכרות.

לקבלת ייעוץ משפטי על ידי עורך דין ביטוח הבקיא בניהול תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה, באפשרותכם לפנות אלינו באמצעות דף יצירת הקשר המופיע באתר. ייעוץ וליווי משפטי מוקדם עשוי לשפר את מצבכם המשפטי וסיכויי תביעת ביטוח לתשלום תגמולי אי כושר השתכרות.

נדגיש, כי פנייתכם חסויה ואינה כרוכה בתשלום.