כל עוד אנחנו צעירים ובריאים, אנחנו לא מרבים לחשוב על הדברים שצפויים לנו לעת זקנה. האמת היא, שמחלות ובעיות בריאותיות שונות מביאות קשישים רבים למצב שבו הם כבר אינם מסוגלים לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות ונזקקים לסיוע סיעודי צמוד.
חברות ביטוח רבות מציעות פוליסות ביטוח סיעודי, שבהן הן מתחייבות לשלם סכום חודשי לחולה סיעודי או חולה סיעודי מורכב , בהתאם לבעיות שמהן הוא סובל והזדקקותו לעזרה בפעולות כגון: אכילה, שתייה, שליטה על סוגרים, תנועה, רחצה ועוד.
למרבה הצער, גם אלו מאיתנו אשר מקדישים לנושא זה תשומת לב ורוכשים פוליסת ביטוח סיעודית, מגלים לעיתים בעת פקודה כי חברת הביטוח מסרבת לשלם את הוצאות הטיפול הסיעודי ודוחה את הבקשות בנימוקים שונים.
תביעת סיעוד – מה נוהגות לטעון חברות הביטוח ?
לא מדובר בתופעה נדירה – תביעת סיעוד זוהי אחת התביעות הנפוצות ביותר כנגד חברות ביטוח, אשר נהנות במשך שנים מתשלומי פרמיה מצד בעלי הפוליסות, אך בעת צרה והזדקקות המבוטח לתגמולי הביטוח הדרושים לו על מנת לסיים את חייו בכבוד, דוחות את תביעת הביטוח של המבוטח בטענות שונות בחוזה או בחוק, ופעמים רבות יש לומר שלא כדין.
אחת הטענות הנפוצות ביותר כנגד תביעת סיעוד היא שהקשיש הסתיר בעיה בריאותית קיימת בעת הצטרפותו לפוליסה, וכתוצאה מכך הפוליסה שלו מבוטלת (ראה כתבה שהתפרסמה באתר בנוגע לחובת הגילוי של מבוטח). מדובר בטענה מקוממת, אשר נקבע לא אחת על ידי בתי המשפט בעת תביעת סיעוד שהיא נטענת בחוסר תום לב – הרי ברור כי קשישים סובלים מבעיות בריאותיות שונות, ואם חברת הביטוח הייתה רוצה לנהוג בהגינות, היא הייתה בודקת את התיק הרפואי של הקשיש כבר בשלבים המוקדמים של ההצטרפות לביטוח, ולא לאחר שנים של תשלומי פרמיה מצידו.
תביעת סיעוד עבור חולה סיעודי מורכב
חולה סיעודי מורכב זקוק גם הוא, בדומה לחולה סיעודי, לעזרה בפעולות היום יום בגלל מחלות כרוניות ומסוכנות שהוא סובל מהן. ההבדל בין חולה סיעודי לחולה סיעודי מורכב , הוא שבנוסף להשגחה צמודה מצד המטפל, האחרון זקוק גם לטיפול רפואי בגלל מחלתו, מפני שהיא מציבה אותו בסכנת חיים תמידית.
לעיתים קרובות, חולה סיעודי מורכב נאלץ להתאשפז במוסד מיוחד או אפילו בבית חולים, והוצאות הטיפול הללו יקרות עבור חברות הביטוח. לכן החברות מנסות להימנע בכל אמצעי מתשלום לחולה סיעודי מורכב . מדובר במצב קשה ובלתי הוגן, שכן חולה סיעודי מורכב בדרך כלל אינו מסוגל להילחם על זכויותיו ולהגיש תביעת סיעוד בשל מצבו הגופני. כך נוצר מצב שחברות הביטוח מנצלות מצב זה ומסרבות להשתתף בתשלומים. למרבה הצער, לא תמיד יש למבוטח גורם משפחתי אשר יתקומם כנגדה ויילחם את מלחמתו.
החשיבות של ליווי משפטי בעת תביעת סיעוד
קשישים, הזקוקים לסיוע סיעודי או סיעודי מורכב , אינם בקיאים בדרך כלל בפרטי הביטוח, או שאינם מסוגלים להגיש תביעת סיעוד בעצמם בשל מצבם הגופני. לעיתים קרובות גם קרובי משפחתם, אשר אינם בקיאים בתחום, מקבלים את טענת חברת הביטוח, ומוותרים מראש על המאבק על כספי הפוליסה.
כאשר מתעוררות בעיות במימוש פוליסת סיעוד, חשוב לפנות לייעוץ אצל עורך דין ביטוח המתמחה בתחום של תביעות סיעוד . בתי המשפט מודעים לפערי הכוחות שבין חברות הביטוח למבוטח הסיעודי, ובמקרים יש לכך תרומה לטובת המבוטח בהכרעה. זכרו שהפוליסה נרכשה במיטב כספכם או כספו של יקירכם הסיעודי ואל תחששו להילחם על זכויותיכם.
לקבלת ייעוץ משפטי על ידי עורך דין ביטוח - תביעת סיעוד , באפשרותכם לפנות אלינו באמצעות טופס יצירת קשר המופיע באתר.
נדגיש כי פנייתכם חסויה ואינה כרוכה בתשלום.
פסקי דין רלבנטיים
מאמרים נוספים בנושא
תגובות
