מה עושים כאשר חברת הביטוח מסרבת לשלם תגמולי אובדן כושר עבודה?

במשך החיים אורבות לפתחנו סכנות שונות העשויות להכביד על מצבנו הבריאותי ולהסב לנו וליקירנו נזק כלכלי עצום. סכנות אלה אינן ניתנות במקרים רבות לצפייה מראש ופעמים רבות גם אין להן פתרון. אלו מאיתנו אשר השכילו להבין, כי לבריאותנו אין תחליף, דאגו בוודאי לרכוש ביטוחים מתאימים. בכתבה הבאה, נסקור את הנושאים המרכזים בביטוח אובדן כושר עבודה.

תביעות אובדן כושר עבודה

איך לקבל את התגמולים כאשר חברת הביטוח מסרבת לשלם

בין היתר נסביר בקצרה מהו הביטוח ? האם קיימות הגדרות שונות למקרה הביטוח ? אי כושר עבודה ? החל ממתי משולמים התגמולים בשל מקרה הביטוח ? האם מוגבלים שיעורי הפיצוי ? מדוע נדחות תביעות רבות ומהם נימוקי הדחייה השכיחים ? ועוד. באפשרותך בכל עת להוריד מדריך תביעות מקיף ומקצועי אשר יסייע לך במימוש זכויותיך.

מענה לשאלות ניתן לקבל כבר עתה כאן – פורום אובדן כושר עבודה

על הביטוח והיקף הכיסוי בו

הביטוח נועד להגן עלינו מפני הסכנות הכרוכות במקרה של איבוד היכולת לעבוד באופן מלא או חלקי כתוצאה מתאונה או מחלה. כל שכן נכון הוא הדבר, מקום שעל פרנסתנו תלויים ילדנו ויקירנו.

איבוד הכושר לעבוד או במילים מקצועיות "אי כושר עבודה" הוא מונח דינאמי השונה מביטוח לביטוח ותלוי בהגדרתו בפוליסה. חברות הביטוח משווקות ביטוחי אובדן כושר עבודה רבים כאשר לכל אחד מהם תנאים שונים. כך למשל, תקופת הביטוח, תקופת ההמתנה לתשלום תגמולי הביטוח, הגדרת מקרה הביטוח ? אי כושר עבודה מלא או חלקי ועוד מונחים שונה מפוליסה לפוליסה.

מהו מקרה הביטוח בפוליסות לאיבוד כושר העבודה?

בגדול ניתן לחלק את פוליסות הביטוח לשלוש: ביטוחים בהם איבד המבוטח את היכולת לעבוד לכל עיסוק שהוא, ביטוחים לפי עיסוק מבוטח ספציפי (הקרוי גם ביטוח מקצועי) וביטוחים שאינם לפי עיסוק ספציפי.

על פי ההגדרה הבסיסית, הקיימת ברוב ביטוחי אובדן כושר עבודה המשווקים על ידי חברות הביטוח, יהיה מבוטח זכאי לתשלום תגמולי ביטוח אי כושר עבודה במידה ואיבד את היכולת לעסוק בכל מקצוע שהוא.

בביטוחים לפי עיסוק ספציפי מוגדר אי הכושר באופן בו מבוטח ייחשב כבלתי כשיר מלא לעבוד במידה ואינו יכול לעבוד בכל מקצוע או עיסוק בו עסק בתקופה שקדמה לתאונה או למחלה בשיעור של 75% לפחות.

לעומת זאת, בביטוחים שאינן לפי עיסוק ספציפי, מוגדר מקרה הביטוח באופן בו מבוטח ייחשב כבלתי כשיר מלא לעבוד במידה ואינו יכול לעבוד במקצוע או בעיסוק בו עסק בתקופה שקדמה לתאונה או למחלה בשיעור של 75% והוא אינו יכול לעבוד בכל עיסוק סביר אחר, בהתאם להשכלתו, הכשרתו וניסיונו.

ישנן פוליסות אובדן כושר עבודה בהן גם מבוטח אשר איבד את כושרו לעבוד באופן חלקי (למשל החל מ- 25%) יהיה זכאי לתשלום תגמולי ביטוח. מדובר בהרחבה אשר כרוכה בתשלום דמי ביטוח נוספים.

נציין, כי הגדרת מקרה הביטוח, מעוררת לא מעט מחלוקות בפסיקת בתי המשפט, בייחוד במקרים בהם הביטוח אינו לפי עיסוק ספציפי אז נדרש בית המשפט לשאלה הקשה מכל מהו "עיסוק סביר אחר בהתאם להשכלתו, הכשרתו וניסיונו" של המובטח. המענה לשאלה זו אינו פשוט בכלל ומשתנה משופט אחד למשנהו.

החל ממתי משולמים תגמולי אי כושר עבודה?

במידה והמבוטח ממלא אחר הגדרת מקרה הביטוח (תנאי אי כושר עבודה) תשלם לו חברת הביטוח תגמולי אי כושר עבודה מיד לאחר שתחלוף לה תקופת המתנה.

ברוב פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה קבועה תקופת המתנה בת 3 חודשים. המשמעות היא שעל המבוטח להיות המשך תקופה מסוימת במצב של אי כושר עבודה על מנת להיות זכאי לתגמולים.

יחד עם זאת, קיימות הרחבות אפשריות לקיצור תקופת ההמתנה או לתשלום רטרואקטיבי עבור חלק מתקופה זו או כולה (פרנצ'יזה).

תגמולי הביטוח ישולמו למבוטח על ידי חברת הביטוח כל עוד נמצא המבוטח במצב של אי כושר כהגדרתו בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה ובלבד שאינו עובד ולא תמה תקופת הביטוח.

מהו שיעור תגמולי הביטוח?

מחד, התגמולים אמורים להיות כפי הרשום בסכום הביטוח המופיעה ברשימת הביטוח.

מאידך, והלכה למעשה, סך התגמולים שיכול לקבל מכל חברת ביטוח (בהנחה וברשותו מספר פוליסות ), אינו עולה על שיעור של 75% משכרו הממוצע של המבוטח בשניים עשר החודשים שקדמו לאיבוד הכושר.

חברות הביטוח עושות זאת על סמך הנחיה אנכרוניסטית של הממונה על הביטוח, אותה דאגו להכניס לתנאים הכלליים של הפוליסות המשווקות על ידן, אשר עושה עוול למבוטחים. בימים אלה, אנו עדים לניצוצות של פסקי דין אשר לא נותנים תוקף להפחתה כאמור של התגמולים.

אנו סבורים, כי מבוטח רשאי לבחור לעצמו את הזכות להיות מבוטח בסכום ביטוח הגבוה מממוצע שכרו ערב איבוד הכושר לעבוד. חברת הביטוח אינה יכולה ליהנות משני העולמות ? גם לגבות דמי ביטוח גבוהים יותר (שעה שדמי הביטוח הינן נגזרת של סכום הביטוח) וגם להגביל את תגמולי אי כושר העבודה לממוצע השכר. חברת ביטוח המעוניינת לשלם תגמולי ביטוח לפי שיעור ממוצע שכר, צריכה לגבות גם בהתאם את דמי הביטוח ואין כל סיבה שתיהנה מן ההפקר.

האם המבוטח משוחרר באופן אוטומטי מתשלום דמי ביטוח?

לא. המדובר בהרחבה אותה יכול לרכוש מבוטח בעבור תשלום דמי ביטוח גבוה יותר, לפיה במידה וייגרם מקרה הביטוח והמבוטח יהיה במצב של אי כושר עבודה כמוגדר בתנאי הפוליסה, תשחרר אותו חברת הביטוח גם מתשלום דמי הביטוח החודשיים של הפוליסה (על מלוא נספחיה) בנוסף לתשלום התגמולים.

מהם נימוקי הדחייה השכיחים של תביעות אלה?

  • לא מתקיימים תנאי מקרה הביטוח: הווה אומר, חברת הביטוח סבורה כי המבוטח אינו נמצא במצב של אי כושר עבודה כקבוע בפוליסה. למשל, אינו מקיים אחר דרישות דרגת אי הכושר, או יכול לעסוק בעיסוקים סבירים אחרים פרט למקצועו ההולמים את ניסיונו, הכשרתו והשכלתו.
  • אי גילוי: נימוק שכיח וטרנדי מאוד. למעשה, טוענת חברת הביטוח כי בעת ההצטרפות לביטוח הפר המבוטח את חובת הגילוי והסתיר ממנה פרטים ומידע רפואי אשר היה משנה את עמדתה ביחס לביטוח. כלומר, ייתכן ואם היתה יודעת את מלוא הפרטים היתה גובה דמי ביטוח גבוהים יותר, מחריגה מצבים מסוימים או לא מבטחת בכלל.
  • חריג לכיסוי הביטוחי: תנאי המופיע בפוליסת הביטוח ואשר שולל את הכיסוי הביטוחי. למשל, תנאי הקבוע בפוליסה לפיו מבוטח אשר מאבד את כושרו לעבוד בשל שימוש בסמים או צריכת אלכוהול.

נימוקי דחייה

גולשים יקרים, תחום דיני הביטוח מעורר לא מעט קשיים לנוכח תנאים סבוכים בפוליסות כמו גם בביטוחי אי כושר.  נימוקי הדחייה מצד חברות הביטוח רבים ומגוונים ופעמים רבות אין להם כל הצדק. לפיכך, ככל ובאמתחתכם ביטוח המעניק כיסוי למקרה של איבוד היכולת לעבוד, ואיבדתם את הכושר לעבוד, אנו ממליצים לכם לפנות לקבלת ייעוץ משפטי אצל עורך דין המתמחה בתחום זה, בהקדם האפשרי.

לקבלת ייעוץ משפטי, באפשרותכם לפנות אלינו באמצעות טופס יצירת קשר המופיע באתר.
       
ייעוץ וליווי משפטי מוקדם, וכבר בשלב הגשת תביעת אי כושר עבודה לחברת הביטוח, עשוי לשפר את מצבכם המשפטי וסיכויי תביעתכם.
           
נדגיש, כי פנייתכם חסויה ואינה כרוכה בהתחייבות.

האם הכתבה סייעה לך? כןלא מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
הגיבו לכתבה

נשמח לשמוע את דעתכם לגבי המפורט בכתבה.

שאלו בפורום אובדן כושר עבודה

מוזמנים לשאול כל שאלה בפורום מקצועי ולקבל מענה על ידי עורכי דין.

קבוצת "הבית המשפטי למבוטח" בפייסבוק ממתינה לכם

הצטרפו לדיונים מקצועיים בנושא בקבוצת הפייסבוק

פנו אלינו

מוזמנים לפנות לייעוץ מקצועי שיינתן ללא התחייבות ובסודיות מלאה.

תגובות

15 תגובות

  • 17 בדצמבר 2022 בשעה 12:03

    נמצא באי כושר עבודה ל 3 חודשים האם זכאי לתגמול כלשהו?

    • 23 בינואר 2023 בשעה 12:15

      שמעון שלום,

      המענה לשלאלתך תלוי מול איזה גורם הינך מעוניין להגיש תביעה.
      אציין כי ככלל ישנה תקופת המתנה, הן בפוליסות הביטוח והן בקרנות הפנסיה של 3 חודשים, כך שככל ותהא מצוי באי כושר לתקופה ארוכה יותר מ – 3 חודשים, הרי שאפשרותך להגיש תביעה מתאימה.
      בנוסף, כדאי לבחון את זכויותיך במוסדות המדינה (ביטוח לאומי).
      בריאות והצלחה!

  • 17 בנובמבר 2022 בשעה 14:54

    האם ניתן לתבוע אובדן כושר עבודה מביטוח לאומי וחברת ביטוח בשל השלכות של פוסט-טראומה (נמשכות כ1.5 שנים) עקב אובדן קרוב משפחה יקר ומתבטאות בתשישות כללית ודיכאון?

    • 24 בנובמבר 2022 בשעה 11:21

      בוריס שלום, כל עוד הינך עומד בתנאי הסף להגשת תביעת נכות כללית, או תביעה לתגמולי ביטוח מכוח הפוליסה שברשותך אין מניעה להגיש את התביעה בנסיבות המתוארות. מומלץ להיוועץ בעו"ד העוסק בתחום ולבחון את זכאותך באופן פרטני. בריאות והצלחה.

  • 1 באוגוסט 2021 בשעה 18:26

    היי אני עברתי תאונת עבודה לפני שנתיים נפילה מסולם נקרע לי המינסקוס ולאחר ניתוח התפתח אצלי crps כרגע מוכר כנכה נזקק בביטוח לאומי 100% זמני ועובר שיקום בביה"ח רעות. יש לי פוליסה אובדן כושר עבודה וכרגע משלמים לי רק 50% מערך האובדן כושר עבודה באופן זמני 1500₪ הייתי מעוניין בייעוץ.

    • 3 באוגוסט 2021 בשעה 17:05

      שלום ניסים! נשמח לנסות לסייע ולעזור. אנא השאר פרטים בהודעה פרטית (טופס יצירת קשר) ונחזור אליך בהקדם לבחינת התיעוד הרפואי והפוליסה. חסרים כמובן פרטים רבים, אך נשלים אותם בשיחה. בריאות שלמה והצלחה!

  • 20 בפברואר 2021 בשעה 17:37

    אני מיצר עבודות אומנות בעץ עם מחרטה. ממרץ חליתי עם אי ספיגה של כליות וחלבונים בשתן מאז אני לא מסוגל לעבוד גם משום שיש לי בצקת ברגליים וגירוד עד זוב דם. כשניסיתי לעבוד היתה לי החמרה ונפיחות קשה יותר. האם הביטוח שיש לי לתאונות צריך לפצות אותי על אובדן הכושר???

    • 25 בפברואר 2021 בשעה 16:50

      שמואל שלום,
      לא ברור מפנייתך מהו האירוע התאונתי שבעטיו הינך באובדן כושר עבודה. נראה לי הרקע לאיבוד הכושר הינו מחלה שאינה קשורה לאירוע תאונתי. כך או אחרת, ככל ומדובר בפוליסת תאונות אישיות הכוללת כיסוי למקרה של איבוד כושר עקב תאונה, הרי שבהיעדר תאונה (כהגדרת המונח בפוליסה), לא יהיה כיסוי. לצורך מתן מענה מלא, יש לעיין בתנאי הפוליסה ולבחון האם ישנו כיסוי. בעניין זה, מומלץ להיוועץ בעו"ד העוסק בתחום.
      בנוסף, מומלץ להיוועץ ברופא מומחה בשאלה האם מצבך הרפואי נבע מעבדותך, ובהתאם ייתכן ויהיו לך זכויות בענף נכות מעבודה בביטוח הלאומי.
      בהצלחה!

  • 24 בינואר 2020 בשעה 13:34

    שלום וברכה
    נקבע לי נכות ואובדן כושר עבודה של 100% חברת הביטוח מסרבת לשלם את אובדן כושר העבודה בטענה שהפוליסה מכסה אובדן כושר עבודה עד גיל 65 אז מה עושים? עד גיל 67 גיל היציאה לפנסיה האם יש תקדימים משפטים לאבסרוד הזה
    תודה שמואל

  • 4 באוקטובר 2018 בשעה 23:30

    האם אפשר להחליף עו"ד שאני לא מרוצה ממנו ובמה זה כרוך השמח דחוף לתשובה

    • 7 באוקטובר 2018 בשעה 10:52

      באפשרותך להחליף בכל עת ייצוג משפטי, בכפוף כמובן לתנאי הסכם שכר הטרחה שהינך חתום עליו.
      חשוב לדעת כי לא תמיד החלפת הייצוג הינה הצעד הנכון, ולכן מומלץ לבחון בצורה מקצועית את הטעמים בעטיים הינך חפץ בהחלפה. בהצלחה.

  • 17 באוגוסט 2011 בשעה 17:03

    תודה

    תודה על הכתבה. מאוד מעניין ומלמד. כיף לראות שישנם אתרים מקצועיים כל כך. יישר כוח!

  • 5 ביוני 2011 בשעה 10:36

    בירור חבות

    יגאל שלום,
    על פי חוק, עם קבלת מלוא המסמכים הדרושים לה, מוטלת על חברת הביטוח החובה לברר את חבותה על פי הפוליסה (סעיף 23 של חוק חוזה הביטוח). מאחר ותביעות אובדן כושר עבודה טומנות בחובן גם שאלות רפואיות שיש לאמתן בבדיקות רפואיות, רשאית חברת הביטוח להעמיד את המבוטח לבדיקה רפואית על ידי רופא מטעמה.
    חברת הביטוח רשאי לעשות כן אחת לתקופה, הואיל ומדובר בעילה נמשכת. יחד עם זאת גם עניין זה כפוף לשאלת סבירות. כך למשל, באחד מהמקרים שנידונו בפסיקה נקבע כי חברת ביטוח אינה יכולה להעמיד את המבוטח לבדיקה אצל רופא תעסוקתי כל חודש ובדיקה כל 4-6 חודשים הינה סבירה.
    אגב, אלמלא היתה מבקשת חברת הביטוח להעמיד אותך לבדיקה על ידי מומחה מטעמה, היתה חברת הביטוח מסתכנת בקבלת טענה נגדה כי דחיית התביעתה נעשתה ללא בירור חבותה כדבעי.
    מבלי לגרוע באמור לעיל, למיטב ידיעתי, מרבית פוליסות אובדן כושר עבודה הנמכרות בשוק, כוללות סעיף המאפשר לחברת הביטוח להעמיד את המבוטח לבדיקה רפואית, כתנאי לתשלום תגמולי הביטוח. אך, לשם קבלת תשובה מדויקת, יש לעיין בפוליסת הביטוח שברשותך.

    שבוע טוב ורפואה שלמה
    עו"ד רפאל אלמוג
    אלמוג-שפירא, משרד עו"ד

  • 3 ביוני 2011 בשעה 23:12

    אובדן כושר עבודה

    ברצוני לדעת האם חברת ביטוח יכולה לחייב מבוטח להיבדק מטעמה אצל רופא כתנאי לתשלום א.כ.ע. ?

    האם יש לחברת הביטוח זכות לעקב תשלום א.כ.ע. למרות שאין סעיף בתנאי הפוליסה בעניין זה ?

  • 24 באפריל 2011 בשעה 13:05

    נאה דורש נאה מקיים

    מסתבר שישנם כל כך הרבה נימוקי דחייה. עד שלא מאבדים את כושר העבודה, לא יודעים את זה.חבל.

התגובה שלך