חסכו הוצאות מיותרות ובחנו זכויותיכם מבעוד מועד

תביעות סיעוד רבות נדחות על ידי חברות הביטוח בישראל. ייעוץ והכוונה נכונים בשלב המתאים יכולים לחסוך לכם הוצאות משפטיות רבות ובעתיד. לפיכך, ערכנו עבורכם כתבה מדוע כדאי להיוועץ עם גורם מקצועי המתמחה בתביעות סיעוד עוד בטרם רכישת הפוליסה, ולעיתים אף לאחריה.

כפי שיפורט להלן, בשל כניסתן של חברות הביטוח לשוק הביטוח הסיעודי, נדרשים מבוטחים רבים לקבל ייעוץ והכוונה של אנשי מקצוע המתמחים בתביעות סיעוד.

רבות נכתב אודות תופעת הזדקנות האוכלוסיה המאפיינת את מדינת ישראל והעולם כולו. רק לשם הדוגמא, בשנת 1955 חיו בישראל כשמונים וחמישה אלף איש בלבד, אשר גילם היה מעל גיל שישים וחמש (היוו כחמישה אחוזים מכלל אוכלוסיית הארץ) ואילו בשנת 2009, מספר הקשישים בגיל זה עומד על כשבע מאות חמישים אלף בני אדם (כעשרה אחוזים מכלל האוכלוסיה!).

שינוי דמוגרפי זה לאורך השנים, חייב את מערכת המשפט לעשות שינויים במעמד המשפטי של אוכלוסיית הקשישים בישראל, המאפשרים לכל אזרחי הארץ להתכונן לתקופת הזקנה ופורסים רשת של תמיכה נפשית ופיסית לזקנים הזקוקים לה. השינויים האמורים באו לידי ביטוי בחוק ביטוח הסיעוד, במסגרתו קיימות הוראות אשר כל מטרתן הינה למנוע את כניסתם של קשישים נזקקים למוסדות שיקום ובתי אבות, זאת על ידי הענקת תמיכה המאפשרת להם המשך ניהול חיים נורמטיביים באופן עצמאי.

נדחתה תביעת סיעוד שלכם ו/או של מי מיקירכם? פנו אלינו!

דחייה של תביעות מצד תאגידי הביטוח

עם ההתפתחות החוקתית בתחום, החלו חברות הביטוח להנפיק יותר ויתר פוליסות ביטוח סיעוד, במסגרתן מובטח למבוטח תשלום גמלת סיעוד, במידה ותנאי הפוליסה מתקיימים. למרבה הצער, לא מעט תביעות ביטוח סיעוד של נזקקים הסוברים כי הם עומדים בתנאי הפוליסה נדחות על ידי חברות הביטוח הפועלות על מנגנון שונה מביטוח לאומי (מקדום רווחים בשונה ממנגנון סוציאלי). לאור זאת, על מבוטחים אשר בצדק רוצים לבטח את עצמם לתקופת הזקנה, להיוועץ עם אנשי מקצוע המתמחים בתביעות סיעוד טרם רכישת הביטוח, על מנת לקבל הסבר אודות סעיפי הפוליסה ואת התנאים שבהתקיימותם הם יהיו זכאים לקבל גמלת סיעוד. לא פחות חשוב, על מנת לקבל הסבר אודות הדברים מהם יש להיזהר או לשים לב בעת ההצטרפות. ודוק, אין להקל ראש בהיוועצות זו אשר עשויה להשליך רבות על עתידו של כל מבוטח.

הוראותיהן השונות של הפוליסות

בהמשך לאמור לעיל, חברות הביטוח מציעות מספר רב של פוליסות ביטוח סיעודי, אשר הוראותיהן משתנות בהתאם להשקפת החברה ולפרמיה המשולמת על ידי המבוטח. יחד עם זאת, קיימים קווי דמיון בין חוזי ביטוח הסיעוד השונים. זאת, בין היתר לאור העובדה שחוזרי המפקח על הביטוח קובעים קווים אדומים לדברים חייבות חברות הביטוח לכלול במסגרת הכיסויים הביטוחים. כך, כלל הפוליסות קובעות כי המבוטח ייחשב כמי שזכאי לקבלת תגמולי סיעוד במידה ואין ביכולתו לבצע את פעולות היום יום (בדרך כלל עסקינן בפעולות ההלבשה, אכילה, שתייה, רחצה, שכיבה וקימה), או במקרה שהוא תשוש נפש. ההבדל העיקרי בין פוליסות הביטוח הוא במספר הפעולות שאי היכולת לבצען תקים למבוטח זכאות לגמלת סיעוד. לדוגמא, ישנן פוליסות שקובעות כי די אם המבוטח יוכיח שאינו יכול לבצע שתי פעולות מהפעולות המנויות לעיל, כדי להכיר בתביעת הסיעוד שהגיש. להבדיל, קיימות פוליסות הדורשות כי המבוטח יוכיח חוסר יכולת בביצוע כמות גדולה יותר של פעולות.

מבוטח שאינו בקיא בתחום, עלול שלא להבחין בהבדלים האמורים בין פוליסה לפוליסה ובהמשך לכך לרכוש פוליסה שאינה תואמת את מצבו ורצונותיו. אשר על כן, אף בגין עובדה זו יהא עליו להיעזר בשירותיו של איש מקצוע הבקי בתביעות סיעוד אשר יפרוס בפניו את קשת המצבים בהם תקום לו עילת תביעה סיעודית על פי הפוליסה.

זאת ועוד, ישנם מקרים שבהם חברות הביטוח דוחות תביעות מבוטחים לקבלת גמלת סיעוד בטענה כי בדיקת מצבו הרפואי של המבוטח על ידי רופא מטעמם העלתה כי הוא יכול לבצע את אותן פעולות. במקרה של דחיית התביעה בטענה האמורה יש לפנות למשרדו של עורך דין ביטוח הבקיא בתחום הביטוחי, על מנת שיבחן את נימוקי חברת הביטוח ובמידת הצורך אף יפנה את המבוטח לבדיקה אצל רופא מומחה מטעמו, אשר עשויה להביא לתוצאה שונה, שתזכה אותו בגמלת הסיעוד.

בכל מקרה של דחיית תביעה על ידי חברת הביטוח נכון יהיה לפנות אל גורם מקצועי כאמור לשם בחינת נימוקי הדחייה והערכת סיכוי התביעה.

לקבל ייעוץ משפטי באפשרותכם לפנות אלינו באמצעות טופס יצירת הקשר שבאתר.