מבוטחים בקרן פנסיה? יש לכם כיסוי נחות

חשוב שתדעו: לפי הפרשנות בית-הדין הארצי לעבודה, הכיסוי הביטוחי שמספקות קרנות הפנסיה במקרי אובדן כושר עבודה מצומצם יותר מזה שמספקות חברות הביטוח.

תקנון קרן פנסיה

הצטרפות לקרן פנסיה מקנה לעמיתי הקרן גם ביטוח מפני אובדן כושר עבודה (פנסיית נכות). רבים מהמבוטחים בקרנות הפנסיה סבורים כי די בכך ומוותרים על רכישת פוליסת ביטוח מתאים מחברת ביטוח, מבלי לדעת כי במקרה הצורך תנאי הזכאות לקצבה מחמירים הרבה יותר בקרנות הפנסיה לעומת תנאי הזכאות בפוליסות הביטוח הרגילות.

גם קרנות הפנסיה וגם חברות הביטוח מזכות את המבוטח בתגמולי אובדן כושר עבודה רק אם איבד את יכולתו לעבוד בעיסוקו המקורי וכן ב"עיסוק סביר אחר" או "עבודה מתאימה אחרת". אולם, ההגדרה של "עיסוק סביר" בתקנוני קרנות הפנסיה שונה מההגדרה המקובלת בפוליסות הביטוח הרגילות. כך, לפי פוליסות הביטוח, "עיסוק סביר אחר" הוא רק עיסוק שיש לו זיקה לעיסוקו הקודם של המבוטח ושהולם את השכלתו, הכשרתו וניסיונו גם יחד. לעומת זאת, לפי לשון התקנונים והפרשנות המוענקת להם, בקרנות הפנסיה, כמעט כל עיסוק נחשב ל"עיסוק סביר אחר", ולכן קשה יותר לבסס זכאות לתגמולי אובדן כושר עבודה מכוח הביטוח של קרן הפנסיה.

במהלך השנים, נוצרו מחלוקות בנושא זה בין מבוטחים לקרנות הפנסיה, אך לאחרונה אימץ בית-הדין הארצי בעבודה את עמדת הקרנות ואף הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון, והכריע, כי אכן ביטוחי הקרנות מקנים זכאות לתגמולי אובדן כושר עבודה במספר מצומצם יותר של מקרים, לעומת הביטוחים הרגילים.

מקרה מבחן: נהג הגרר הפך לאב בית

הכרעתו העקרונית של בית-הדין הארצי לעבודה בסוגיה ניתנה בתיק של מבוטח בקרן הפנסיה מנורה מבטחים (ע"ע (ארצי) 45568-11-13).

המבוטח שימש כנהג גרר עד שלקה בהתקפים אפילפטיים, שבעקבותיהם פוטר מעבודתו ורישיון הנהיגה שלו נפסל. כמו כן רופאה תעסוקתית קבעה כי הוא אינו כשיר לעבוד כנהג. אף על פי כן, קרן הפנסיה קבעה כי המבוטח לא איבד את כושר עבודתו וכי אינו זכאי לתגמולי אובדן כושר עבודה, הואיל והוא מסוגל לעבוד בעבודה אחרת שמתאימה לו.

המבוטח, שאחרי פיטוריו החל לעבוד כאב בית בבית-ספר, ושכרו ירד מ-8,500 ש"ח ל-4,500 ש"ח, הגיש תביעה לבית-הדין האזורי לעבודה נגד קרן הפנסיה. בתביעה טען, כי הוא זכאי לתגמולי אובדן כושר עבודה, שכן אינו מסוגל לעבוד בעיסוק חלופי שווה ערך לעיסוקו הקדום ושאינו פוגע משמעותית בכושרו להשתכר. עם זאת, בית-הדין האזורי דחה את תביעתו של המבוטח וקיבל את עמדתה של קרן הפנסיה.

על החלטה זו ערער המבוטח לבית-הדין הארצי.

כמו בערכאה הראשונה, גם במסגרת הערעור, השאלה המרכזית שעמדה לדיון היא כיצד יש לפרש את ההגדרה של "עבודה מתאימה אחרת" המופיעה בתקנון קרן הפנסיה, בהקשר של הזכאות לאובדן כושר עבודה. האם יש לפרש מונח זה כזהה במשמעותו למונח המקביל בפוליסות הביטוח של חברות הביטוח או שמא משמעותו של מונח זה שונה בתקנוני קרנות הפנסיה, ופועלת לרעתם של המבוטחים? כאמור, בית-הדין הארצי קיבל את עמדת קרן הפנסיה וכן את עמדת הממונה על הביטוח, שהתבקש ע"י בית-הדין לחוות את דעתו בנושא, ובחר באפשרות השנייה.

השכלה, הכשרה, ניסיון: קריטריונים חלופיים ולא מצטברים

במבט ראשון, ההגדרה של "עיסוק סביר אחר" המופיעה בתקנוני קרנות הפנסיה דומה מאוד להגדרה המופיעה בפוליסות הביטוח. בדרך-כלל, פוליסות הביטוח של חברות הביטוח, מציינות, כי מבוטח יוכר כ"נכה" הזכאי לתגמולי אובדן כושר עבודה אם "אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת המתאימה לו לפי השכלתו, הכשרתו ונסיונו". בהשוואה לכך, בתקנוני קרנות הפנסיה, כמו גם בתקנון של מנורה מבטחים שעמד במוקד התיק הנדון, "נכה", מוגדר כמי ש"אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת המתאימה לו לפי, השכלתו, הכשרתו או ניסיונו".

כפי שניתן לראות, ההבדל היחיד בניסוח בין ההגדרה בפוליסות הביטוח הרגילות לבין ההגדרה בתקנוני הפנסיה נעוץ במילה "או" המופיעה בתקנוני הפנסיה במקום ו' החיבור המופיעה בפוליסות הביטוח.

האם יש לכך חשיבות? אכן יש, וזאת אף לנוכח עמדת הפיקוח על הביטוח, וכפי שקבע בית-הדין הארצי לעבודה.

לפי הפרשנות של הממונה ושל בית-הדין, השימוש בו' החיבור בהגדרה הסטנדרטית בפוליסות הביטוח מעיד כי הקריטריונים המגדירים מהי "עבודה מתאימה אחרת" הם מצטברים. כלומר, המבוטח ייחשב כמי שמסוגל לעבוד בעבודה מתאימה אחרת, או בעיסוק סביר אחר, רק אם עיסוק זה הולמת בו-זמנית את השכלתו, את הכשרתו ואת ניסיונו. לעומת זאת, השימוש במילה "או" בהגדרה הסטנדרטית בתקנוני קרנות הפנסיה מעיד על קריטריונים חלופיים ולא מצטברים.

כלומר, לפי תקנוני הקרנות, די בכך שהמבוטח מסוגל לעבודה בעבודה כלשהי שהולמת את אחד הקריטריונים המופיעים בהגדרה: או השכלה או הכשרה או ניסיון, על-מנת שייחשב כמי שמסוגל לעבוד ב"עבודה מתאימה אחרת". כמו כן, קבע בית-הדין, אין הכרח כי רמת ההכנסה בעבודה החלופית תהיה דומה לרמת ההכנסה בעיסוק המקורי.

ומה במקרה הנדון? המבוטח הוא בעל הכשרה וניסיון כנהג ומאחוריו עשר שנות לימוד. בהתאם לפרשנותו העקרונית, קבע בית-הדין כי די בכך שהמבוטח מסוגל לעבוד בעבודה ההולמת רק אחד ממרכיבים אלה, למשל עשר שנות לימוד, על-מנת שזו תיחשב "עבודה מתאימה אחרת", לפי ההגדרה בתקנון קרן הפנסיה. זאת גם אם השכר בעבודה החלופית נמוך במידה משמעותית מהשכר של העיסוק המקורי וגם אם אין לעבודה החלופית שום זיקה לעבודתו הקודמת של המבוטח.

לכן, נקבע בפסק-הדין, יש לדחות את טענתו של המבוטח, כי הוא אינו מסוגל לעבוד בעבודה אחרת שמתאימה לו, ומכאן שיש לדחות את תביעתו לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה.

יש ליידע את המבוטחים

הכרעת בית-הדין הארצי לעבודה, התואמת את עמדת הממונה על הביטוח, הבהירה מה המצב המשפטי הקיים וסתמה לעת עתה את הגולל על האפשרות לתקוף את הפרשנות שמעניקות קרנות הפנסיה למונח "עיסוק סביר אחר" או "עבודה מתאימה אחרת", בתביעות אובדן כושר עבודה.

אבל האם המצב המשפטי הנוכחי ראוי? על כך בהחלט ניתן להתווכח, בייחוד לאור העובדה שרבים מהמבוטחים בקרנות הפנסיה אינם מודעים להיקף המצומצם כל כך של הכיסוי הביטוחי שמעניקות להם הקרנות במקרים של אובדן כושר עבודה.

בפועל, מבוטחים רבים, שהסתמכו על הביטוח של קרן הפנסיה, עלולים למצוא עצמם מול שוקת שבורה. גם מבוטח שנשללה יכולתו לעבוד במקצועו או בעיסוקו המקורי בעקבות פציעה קשה או מחלה כרונית, עלול לגלות כי אינו זכאי לתגמולי אובדן כושר עבודה מקרן הפנסיה, רק משום שהוא מסוגל לעבוד בעבודה אחרת כלשהי, בשכר נמוך בהרבה.

כמו כן, לפי ההגדרה המופיעה בתקנוני קרנות הפנסיה וכפי שאישר בית-הדין הארצי לעבודה בתיק שהוזכר, די בכך שהמבוטח מסוגל באופן תיאורטי לעבוד ב"עבודה מתאימה", אפילו אם טרם מצא עבודה כזאת,  על-מנת שתישלל זכאותו לתגמולי ביטוח. יתר על כן, בית-הדין הארצי קבע בתיק הנדון, כי מבוטח שמסוגל לעבוד ב"עבודה מתאימה", לפי ההגדרה הרחבה בתקנוני קרנות הפנסיה, אינו זכאי אפילו ל"דמי התארגנות", עד שימצא עבודה חדשה.

זוהי בהחלט תוצאה קשה עבור מבוטחים רבים, אך בשלב זה, רק שינוי בחקיקה או בהוראות המפקח על הביטוח עשוי להוביל לשינוי המצב. כל עוד שינוי כזה לא יתבצע, אנו סבורים כי מחובתן של קרנות הפנסיה ליידע את  המבוטחים את המצב המשפטי הקיים  ולהבהיר להם כי הכיסוי הביטוחי הניתן להם במקרי אובדן כושר עבודה הוא מצומצם יותר מזה המוענק להן בפוליסות שמוכרות חברות הביטוח.

כך לפחות יתאפשר למבוטחים לכלכל את צעדיהם מראש ולשקול רכישת ביטוח אובדן כושר עבודה באופן עצמאי מחברת ביטוח, על-מנת להגדיל את סיכוייהם לזכות בתגמולים במקרה בו חלילה, ייפגע כושר עבודתם.