חברת הביטוח מסרבת לשלם

הדיון הזה מכיל תגובה 1, ויש לו 2 משתתפים, והוא עודכן לאחרונה ע״י   עו"ד רפאל אלמוג לפני 2 שנים, 5 חודשים.

  • מאת
    דיון
  • #51897 תגובה

    דרור

    לאבא שלי יש ביטוח סיעודי מקופת חולים מלפני עשר שנים. בשנים האחרונות המצב שלו מאוד הידרדר. הוא בקושי מתפקד ולא זוכר שום דבר ואבחנו אצלו דמנציה. פנינו לחברת הביטוח בשביל לקבל את כספי הביטוח והם שלחו את אבא שלי לרופא. אחרי זה אמרו לנו שהוא לא זכאי לתגמולים, כי הוא לא סיפר להם על כל המחלות שלו ושיש לו קשיי תפקוד, כשהוא חתם על הפוליסה. אני לא מבין את הטענה הזאת, כי בזמנו אבא שלי היה צלול ולא היו לו בעיות מיוחדות, חוץ מלחץ דם גבוה. מה אפשר לעשות?

  • מאת
    תגובות
  • #51900 תגובה

    עו"ד רפאל אלמוג
    מנהל בפורום

    שלום דרור,
    מדובר בנימוק שכיח למדי לדחייה של תביעת סיעוד.
    הנושא כמובן מחייב בירור מעמיק ורציני, כמו למשל בתנאי ההצטרפות, המצב הרפואי של אביך ערב ההצטרפות, השאלות שנשאל, הדברים שהוסברו לו וכן מצבו הנפשי וכוונותיו.
    חשוב לדעת, כי על פי הוראות הדין, לא די בכך שחברת הביטוח תוכיח כי הפר את חובת הגילוי.
    במקרים שבהם מוגשת התביעה בגין מקרה ביטוח בחלוף שלוש שנים ממועד ההצטרפות, על חברת הביטוח להראות כי אי הגילוי הנטען היה בכוונת מרמה. כלומר, ללא רמייתו, לא היה מצליח להצטרף לביטוח. מדובר בנטל מאד קשה להוכחה, אשר גם לרוב אינו סביר בנסיבות העניין. שכן, בעת ההצטרפות לביטוח נוהגים תאגידי הביטוח להחתים את מבוטחיהם על גבי טופס ויתור על סודיות רפואית. כך, שסביר כי ייעשה בטופס בשלב כזה או אחר שימוש. גם מאוד לא סביר שמבוטח המבקש לרמות את חברת הביטוח (ונניח כי סבל מיתר לחץ דם והסתיר זאת), ידע מבעוד מועד כי בעוד עשור הוא עתיד לסבול ממצב קוגניטיבי קשה (דמנציה).
    לפיכך, מדובר בטענה שהינה מאוד קשה להוכחה מבחינת חברת הביטוח.
    מומלץ לא לוותר ולהילחם.

    בריאות והצלחה!

    בברכה,

    רפאל אלמוג, עו"ד

מענה ל־חברת הביטוח מסרבת לשלם