[טרי]

עברתי בדיקה פולשנית המזכה בהחזר טיפול בהתאם לתנאי פוליסת ביטוח בריאות פרטי לכיסוי ניתוחים בארץ ובחו"ל.
לצורך ביצוע הבדיקה עברתי בדיקות טרום ניתוח לאישור הפעולה ובפנייה לבית חולים לביצוע הפעולה קיבלתי זימונים מעליהם צוין כמתחייב היום על פי חוק עלות הפעולה.
היות והפעולה בוצעה בתמורה להתחייבות טופס 17 במסגרת בית חולים היה מגיע לי מחברת ביטוח 50% מהסכום שקופת חולים שילמה בגין הפעולה שהוא למעשה הסכום שצוין לקופה מעל הטופס לזימון שקיבלתי מבית החולים . מכאן, שמחברת הביטוח היה מגיע לי 50% מהסכום שמעל הטופס לזימון ביצוע הפעולה.
לחברת הביטוח לא שלחתי העתק מהזימון כך שגם לא ידעו שאני יודעת מה עלות הפעולה כמו כן היו חייבים במסגרת של ביטוח של פוליסת בריאות מורחב להכיר גם בבדיקות שנעשו לקבלת אישור לביצוע הפעולה היות והיו פועל יוצא מפעולה בגינה היו חייבים.
חברת הביטוח לא הסכימה לשלם בגין בדיקות שנדרשתי לעבור לאישור הפעולה ובגין הפעולה עצמה העבירו לי סכום שהיה פחות ממחצית מהסכום הנקוב מעל הטופס לזימון שקיבלתי מבית החולים עליו כאמור לא ידוע וביקשתי מהם לבדוק את עצמם בשנית בטרם אני מגישה נגדם תביעה על הטעיה וניצול של לקוח לרעה.
מחברת הביטוח טענו ששילמו 50% מעלות שכר מנתח בזמן שפוליסת הביטוח מדברת על 50% מהסכום בגין טופס התחייבות ואני רואה פה מקום להגשת תביעה ייצוגית נגד חברת הביטוח לעניין הבדיקות שנדרשתי לבצע לאישור הפעולה טענו כי אינם מכסים בדיקות אלה ואני מוחה על כך משום שלו בדיקות אלה לא היוו דרישה לביצוע הפעולה ניחא אבל הם היו חלק בלתי נפרד ובטוחה שמשום כך עליהם להשתתף גם בעלות כל בדיקה כזו.
מעוניינת בתביעה ייצוגית ובבדיקת העילה להחזר מחצית תמורה בגין כל בדיקה שנדרשתי לבצע לאישור הפעולה. כמו כן, אוסיף כי פניתי לאגף שוק ההון בתלונה ועברו חודשים רבים מבלי שטופל דבר.
טרי

דיון

[עו"ד רפאל אלמוג]

טרי שלום רב,
על מנת לבחון האם מדובר בהתנהלות פסולה בניגוד להסכם החוזי עם חברת הביטוח, אבקש לעיין בתנאי הפוליסה.
אני מניח שהפוליסה נוקבת במה מכוסה ומה לא. אם הבדיקות הטרום ניתוחיות לא מכוסות, ברי כי לא ניתן לתבוע בגינן.

בברכה,

עו"ד רפאל אלמוג

[מאת]

תגובות