בית המשפט המחוזי בת"א אישר להגיש תביעה ייצוגית כנגד חברת הביטוח מגדל בשל אופן החרגת הזכות לקבלת פיצוי בגין אשפוז בבתי חולים שיקומיים במסגרת פוליסת ביטוח תאונות אישיות שלה.
פוליסת ביטוח התאונות האישיות של מגדל במקרה דנן התיימרה (בין היתר) לשלם פיצוי יומי בגין אשפוז עקב תאונה "בבית חולים".
גם המבקשת בתיק דנן רכשה פוליסה זו בשנת 2015, מן הסתם מתוך תקווה שהיא לעולם לא תיאלץ להפעיל אותה. אולם, איתרע מזלה, וכבר כעבור שנה, בשנת 2016, היא עברה תאונה שגרמה לשבר בירכה.
המבקשת פונתה בתחילה לבית החולים אסף הרופא, שם אושפזה במשך 11 יום, ולאחר מכן היא הועברה לשיקום בבית החולים בית לוינשטיין, שם אושפזה במשך עוד 27 ימים.
עם שחרורה ממנו, פנתה המבקשת למגדל וביקשה לקבל את הפיצויים המגיעים לה מכח הפוליסה. אולם, לתדהמתה הרבה, מגדל דחתה את תביעת הביטוח והסכימה לשלם לה פיצויים רק בגין ימי האשפוז שלה בבית החולים אסף הרופא, וסירבה לשלם לה פיצויים בגין אשפוזה בבית לוינשטיין, בטענה שמדובר בבית חולים שיקומי, וככזה הפוליסה אינה חלה לגביו, מאחר שהוא אינו עונה להגדרת "בית חולים" לפי הפוליסה.
אופן ניסוח הפוליסה
מבדיקת נוסח הפוליסה של מגדל עולה שהפוליסה נוסחה כך שסעיף אחד שלה קבע שהמבוטח יהיה זכאי לקבלת פיצוי בגין אשפוז בבית חולים עקב תאונה, ואילו סעיף אחר שלה, שנמצא בכלל בפרק אחר של הפוליסה, הוא פרק ההגדרות, הגדיר "בית חולים" באופן הבא:
"מוסד רפואי המוכר על-ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחו"ל כבית חולים כללי בלבד, ואשר אינו מוסד שיקומי ו/או מוסד לבריאות הנפש (כדוגמת סנטוריום) ו/או בית החלמה ו/או בית הבראה ו/או מוסד סיעודי".
כלומר, במקום לנסח את החריג באופן ברור שקובע במפורש שהמבוטח לא יהיה זכאי לקבלת פיצוי בגין "אשפוז בבית חולים שיקומי..", מגדל ניסחה את החריג באופן מפוצל, מעומעם, ולא ברור.
המבקשת החליטה לא לוותר, והגישה בקשה לאישור הגשת תביעה ייצוגית כנגד מגדל, וזאת בשם כל המבוטחים שלא קיבלו החזר על אשפוז במוסדות שלא הוכרו כ-"בית חולים" לפי הפוליסה.
המבקשת נימקה את בקשתה בטענה לפיה אופן החרגת בתי החולים השיקומיים במסגרת הפוליסה נעשה שלא כדין, מאחר שהוא נעשה בצורה שאינה ברורה ומפורשת, וזאת בניגוד לסעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, חוזר 2001/9 בדבר חובת הגילוי הנאות, ותוך הפרת הוראות חוזה הביטוח.
סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח קובע שעל חברת הביטוח לציין בצורה מפורשת ובהבלטה מיוחדת סייגים או תנאים לגבי חבותה בסמוך לנושא אליו מתייחס הסייג או התנאי הרלוונטי, וכי היא איננה זכאית להסתמך על תנאי או סייג שאינו עונה על דרישה זו. לפיכך, במקרה דנן, היה על מגדל להגדיר את התנאי בדבר החרגת בתי חולים שיקומיים כסייג או כחריג, ולציין אותו בצורה בולטת וברורה בפוליסה, ולא להסתפק בהגדרת "בית חולים" בפרק ההגדרות של הפוליסה.
חוזר הביטוח 2001/9 בדבר חובת הגילוי הנאות שחלה על חברות הביטוח כלפי המבוטחים מחייב את חברות הביטוח לציין את הסייגים לחבות המבטח תוך הפנייה לסעיפים בפוליסה המציינים החרגות וסייגים לחבות. בנוסף, בפסיקה נקבע שהעדר ציון או הפנייה לסייג האשפוז מהווה הפרה של חוזר הגילוי הנאות המונעת מהמבוטח לערוך השוואה הוגנת בין הפוליסות השונות [ת"צ (ת"א) 55012-05-14 יוכבד דוידי נ' דקלה חברה לביטוח בע"מ]. אולם, מגדל הפרה חובה זו במקרה דנן, מאחר שהיא התנתה את תשלום הפיצוי באשפוז בבית חולים כהגדרתו בפרק ההגדרות של הפוליסה, ולא במסגרת פרק החריגים של הפוליסה, כפי שהיה עליה לעשות.
המחלוקת: האם הגדרת "בית החולים" בפוליסה מהווה סייג לחבות הביטוחית?
מגדל התנגדה לבקשה בטענה שההגדרה של בית החולים במסגרת הפוליסה איננה מהווה בגדר "סייג" לחבות הביטוחית שלה, כי אם בהבהרה בלבד שנועדה למנוע אי הבנות ולפשט את הנוסח, בלי להידרש להגדרת כל מושג ומושג בכל סעיף מסעיפי הפוליסה, ולכן היא כלל לא הייתה מחויבת להדגיש אותה לפי סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח וחוזר הגילוי הנאות.
אולם, בית המשפט קבע שההגדרה של "בית החולים" במסגרת הפוליסה אכן מהווה בגדר סייג וחריג לחבות הביטוחית של מגדל, מאחר שהיא מנוגדת לציפייה הסבירה של המבוטחים לקבל החזר על כלל האשפוזים שלהם בעקבות תאונה, ולרבות אשפוז בבית חולים שיקומי.
שכן, פעמים רבות האשפוז השיקומי הוא חלק בלתי נפרד מהטיפול בחולים המחלימים מתאונה והמשך ישיר של הטיפול בבית החולים. לעומת זאת, הגדרת "בית החולים" לפי הפוליסה מצמצמת את זכאות המבוטח באופן משמעותי שאינו מתיישב עם הציפייה הסבירה של המבוטח בעת התקשרותו בחוזה ביטוח תאונות (כלומר, פוליסת ביטוח תאונות).
אישור הגשת התביעה הייצוגית
בית המשפט קבע שהמבקשת הציפה סוגיה ראויה לבירור, יש בטענותיה ממש, וכי קיימת אפשרות סבירה שהשאלות שהועלו יוכרעו לטובת הקבוצה.
עוד נקבע שמדובר בסוגיה שהדרך היעילה וההוגנת להכריע בה בנסיבות העניין הינה בדרך של ניהול תביעה ייצוגית, וזאת לפי סעיף 8(א)(2) לחוק תובענות ייצוגיות.
בהתאם לכך, קיבל בית המשפט את הבקשה, ואישר את הגשת התביעה הייצוגית נגד מגדל, כך שהיא תעסוק, בין היתר, בשאלה האם הגדרת "בית חולים" בפוליסה מהווה חריג וסייג לחבות המבטחת. בהנחה שהתשובה לכך תהיה חיובית, יש לבחון האם הסייג עומד בדרישת הוראות הדין, לרבות מיקום הסייג וחובת הגילוי הנאות.
מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
