תסמונת המדור: מקרי רשלנות רפואית

תסמונת המדור מתבטאת בהיווצרות לחץ רב בחלל צר באיבר בגוף ובפגיעה בזרימת הדם והחמצן לשרירים ורקמות באיבר זה. טיפול כושל בתסמונת עלול לגרום לנזק חמור.

תסמונת המדור, המכונה גם: "תסמונת תת המדור" או תסמונת לחץ מדורי", היא תופעה שמתרחשת לרוב עקב פעילות ספורטיבית ומאמץ גופני, אך היא עלולה להיגרם גם כתוצאה מפציעה וחבלה. התסמונת מתבטאת בעלייה בלחץ ב"מדור" מסוים בגוף, כלומר בחלל סגור וצר שמכיל רקמות, כלי דם, שרירים ועצבים. הלחץ שנוצר עלול לגרום לפגיעה באספקת הדם והחמצן לשרירים ולעצבים באותו אזור, ולכן גם לפגיעה קשה ובלתי-הפיכה בשרירים ובגפיים ואף לניוונם.

תסמיני התופעה הם כאב חריף ועז ותחושת שריפה באזור הפגוע, ולעיתים גם נפיחות ותחושות של חולשה, נימול ועקצוץ. התסמונת נוטה להופיע באזור הירך או מתחת לברך, וכן בעכוז ובגפיים העליונות, וניתן לטפל בה באמצעות ניתוח או ע"י הורדת הלחץ באזור הפגוע באמצעות תרופות, תרגילי חיזוק ומתיחות לשרירים ועיסוי. במקרה של ניתוח, יבוצע חתך ברקמה העוטפת את המדור הפגוע, המכונה "רקמה חיתולית", או יוסר חלק מרקמה זו, לשם הפחתת הלחץ במדור.

עיכוב באבחון תסמונת המדור ומניעת טיפול הולם ממי שסובל מהתסמונת, בייחוד כאשר מדובר בתסמונת בדרגת חומרה גבוהה, עלולים לגרום להתפתחות זיהום ונמק בגפה הפגועה. במקרים מסוימים לא יהיה מנוס מכריתת הגפה. בנסיבות כאלה, עלולה להתגבש עילה להגשת תביעת רשלנות רפואית כנגד הגורם המטפל.

תסמונת המדור לא אובחנה והשריר נכרת

מקרה שנידון בבית משפט השלום בירושלים לפני מספר שנים ממחיש עד כמה חשוב לאבחן בהקדם את תסמונת המדור (לעיון בפסיקה המלאה, ראו בתחתית הכתבה – תא (י-ם) 13417/99).

על קצה המזלג, באותו מקרה, מטופל שאושפז בבית החולים שערי צדק בעקבות ניסיון התאבדות, תבע את בית החולים בטענה כי במהלך אשפוזו רופאי בית החולים אמנם ביצעו בו החייאה והצילו את חייו, אך בה בעת כשלו מלאבחן כי התפתחה תסמונת המדור בידו השמאלית. התסמונת, טען התובע, התפתחה עקב כך שלפני אשפוזו שכב במשך כ-24 שעות על יד שמאל, בעודו מחוסר הכרה, וכיוון שלא אובחנה בזמן, נאלץ לעבור כריתת שריר ורקמות בידו ונותר עם פגיעה אורטופדית קשה.

בית המשפט קיבל את התביעה, וקבע כי התובע אכן נפל, כטענתו, קורבן לרשלנות רפואית. על בסיס חוות הדעת הרפואיות שהוצגו לו, ציין בית המשפט כי אין מחלוקת שהתובע סבל מתסמונת המדור כשאושפז בבית החולים וקבע, כי היה על הרופאים לאבחן את התסמונת תוך 24 שעות מעת אשפוזו של התובע ולבצע בו באופן מיידי ניתוח פסיוטומיה, המיועד להפחית את הלחץ במדור שנפגע. בפועל, עם זאת, נקבע בפסק-הדין, הרופאים התרשלו ולא נהגו כמצופה מהם.

כך, על אף שנראו חבלות ונפיחות בידו של התובע עם אשפוזו, חל עיכוב עד שהיד נבדקה ע"י אורטופד ועד שנמדד הלחץ התוך מדורי באזור הפגוע. כמו כן, לא נעשה רישום מדויק של ממצאי הבדיקה ולא ניתן הסבר לממצאים, למרות שעל פי ההערכה, רמת הלחץ התוך מדורי באזור הפגוע עמדה על 30 מ"מ כספית, שהינה רמת לחץ גבולית, שכל חריגה ממנה כלפי מעלה, מחייבת ניתוח מיידי. נוסף על כך, לא הובאה כל ראיה לכך שנשקלה האפשרות לבצע בתובע ניתוח פסיוטומיה, וזאת למרות שקיימת הסכמה בקרב רופאים, כי במקרים גבוליים, כאשר מתעורר ספק לגבי קיומה ומידת חומרתה של תסמונת המדור, יש לבצע ניתוח.

בית המשפט אף מצא קשר סיבתי בין התרשלות בית החולים בטיפול בתובע לבין הנזק שנגרם לידו. לפי הפרקטיקה הרפואית המקובלת, צוין בפסק הדין, יש לבצע את ניתוח הפסיוטומיה תוך 24 שעות מעת שתסמונת המדור מתחילה להתפתח, והניתוח נחשב לאפקטיבי כל עוד נעשה בטווח של בין 24 ל-48 שעות מעת הופעת התסמונת. לכן, ומאחר שבמקרה הנדון התסמונת התפתחה אצל התובע תוך פחות מ-24 שעות לפני אשפוזו, קיימת הסתברות גבוהה, כי לו היה מנותח תוך 24 שעות מעת אשפוזו, ניתן היה להציל את ידו, ללא נזק או כמעט ללא נזק.

בהמשך לכך, ולאחר שחישב את היקף נזקיו של התובע, הטיל בית המשפט על בית החולים לפצות את התובע בסכום של 621 אלף ₪, בתוספת שכר טרחה והוצאות משפט.

דליפה מעירוי גרמה לתסמונת המדור

מקרה נוסף הנוגע לתסמונת המדור נדון בבית המשפט המחוזי בירושלים, בעקבות תביעה שהגישו הוריו של קטין נגד בית החולים הדסה (תא (י-ם) 6331/04‏). התובעים טענו כי ידו השמאלית של בנם נותרה מעוותת ומשותקת במלואה בעקבות ניתוח לתיקון היצרות באבי העורקים, שבוצע בו בבית החולים בהיותו תינוק. גרסת התובעים הייתה, כי הפגיעה נוצרה בעקבות תסמונת המדור שהתפתחה בידו של בנם כתוצאה מדליפת נוזל עירוי לתוך הרקמות הסמוכות לווריד, במהלך הניתוח או בסמוך לאחריו.

לאחר שבחן את חוות הדעת הרפואיות שלפניו, קיבל בית המשפט את התביעה וייחס רשלנות רפואית לבית החולים, כיוון שרופאיו כשלו מלזהות את תסמונת המדור שהתפתחה אצל הקטין כתוצאה מדליפת העירוי. מנגד, נדחתה גרסת בית החולים לפיה ידו של הקטין נפגעה כתוצאה מתופעה בשם איסכמיה, כלומר מחוסר אספקת דם ליד, שבדרך כלל חולפת מאליה, והינה אחד מסיכוניו הנדירים של הניתוח.

בפסק הדין נקבע, כי הרופאים התרשלו בכך שלא בדקו באופן יסודי את מצב ידו של הקטין בימים שלאחר הניתוח, וכי לו היו עורכים מעקב כראוי היו מזהים שהיד סגולה מהמרפק ומעלה וכי אינה זזה כלל. הדבר היה אמור לעורר חשד לדליפת עירוי ולהתפתחות תסמונת המדור, ולהוביל לנקיטת צעדים מתאימים לטיפול בבעיה, כמו ניתוח פסיוטומיה, שהיו עשויים למנוע את הנזק שנגרם ליד.

בעקבות הכרעתו, פסק בית המשפט לקטין והוריו פיצויים בסך 200 אלף ש"ח בגין נזק לא ממוני, אך נמנע מלפסוק פיצויים בגין נזק ממוני, שכן הקטין סובל משיתוק מוחין מלידה, ולכן הפגיעה בידו ממילא אינה מגדילה את הוצאות הטיפול בו.

ממצאי בדיקת הלחץ התוך מדורי לא נרשמו בגיליון

כאמור, על פי הספרות הרפואית תסמונת המדור מתרחשת במקרים בהם נוצר לחץ בתוך חלל צר בגוף ובעקבות כך נגרמת ירידה בלחץ הדם באותו איזור, אשר מוביל לחוסר יעילות של השריר ולפגיעה ברקמות החיבור ושיתוק השרירים, במקרים החמורים. על פי המומחים הרפואיים בתחום, ניתן לאבחן כי פלוני סובל מתסמונת המדור על ידי בדיקת לחץ תוך מדורי, כאשר החל מלחץ של שלושים מ"מ כספית, נראה כי המטופל סובל מהתסמונת (לחץ שנע בין אפס לשמונה מ"מ ספית הוא הלחץ הרצוי).

לבית המשפט השלום בירושלים הוגשה תביעת רשלנות רפואית אשר גוללה מסכת אירועים לא שגרתית. עיקר טענותיו של התובע הינה כי הצוות הרפואי שטיפל בו, אשר מועסק על ידי בית החולים התרשל היות ולא איבחן כי הוא סובל מתסמונת תת מדורית ובעקבות כך נמנע ממנו הטיפול הרפואי הרצוי ונגרמו לו נזקים בלתי הפיכים לידו השמאלית.

לא יהא זה למותר לציין כי השתלשלות האירועים שהביאה להגשת התביעה החלה בניסיון התאבדות של התובע. כך, הגיע התובע לבית החולים על סף מוות, לאחר שנטל תרופות רבות ושילב אותם עם שתיית אלכוהול, במטרה לשים קץ לחייו. הצוות הרפואי ביצע בו פעולות החייאה והציל את חייו. לאחר ייצוב מצבו הרפואי, הזמין הרופא המטפל מומחה פלסטיקאי וכירורגי, על מנת לאבחן את מצבה של יד שמאל של התובע, אשר נראתה נפוחה ופגועה.

בהמשך לאמור לעיל, יום לאחר הגעתו לבית החולים בוצעה בתובע בדיקת לחץ תוך מדורי, אולם ממצאיה מעולם לא נרשמו בגיליון הרפואי. על פי עדויות הצוות הרפואי במהלך ניהול המשפט , עלה כי לאחר שנבחנו ממצאי הבדיקה הוחלט כי אין צורך בניתוח כירורגי של היד. שלושה ימים לאחר מכן החל התובע לסבול מחוסר תחושה של היד, אולם לא נרשמה כל הוראה להמשך הטיפול בו. רק כשבועיים לאחר אשפוזו הראשוני אובחן כי התובע סובל מנזק חמור בידו שהתפתח כתוצאה מתסמונת מדור שלא טופלה. בעקבות כך עבר המטופל ניתוחים רבים וכיום הוא סובל מפגיעה אורטופדית קשה בידו.

המומחה הרפואי מטעמו של התובע הסביר במסגרת חוות דעתו כי הפרקטיקה הרפואית המקובלת הינה כי במידה וקיים חשש, ולו הקטן ביותר, לקיומה של תסמונת מדור יש להורות על ניתוח כירורגי מיידי, אשר בנסיבות דנן עריכתו במועד הייתה מונעת את נזקיו של התובע.

בית המשפט אימץ את חוות הדעת האמורה וקבע כי על סמך הראיות שנפרסו בפניו היה על צוות הרפואי לאבחן את תסמונת המדור ממנה סבל התובע ולבצע בו ניתוח מיידי, לא יאוחר מיממה לאחר אשפוזו הראשוני. בשל העובדה שהצוות הרפואי לא נהג על פי הפרקטיקה הרפואית האמורה, יש לראות במחדלו כרשלנות רפואית. זאת ועוד, בית משפט פוסק כי ניתן לחזק חריגה מסטנדרט זהירות זו אף באופן שבו נוהל הרישום הרפואי בעניינו של התובע, כמפורט לעיל.

לאור הקביעות האמורות ועל אף שחייו של הנתבע ניצלו בזכות בית החולים הנתבע, קובע בית המשפט כי יש לפצות את התובע בסכום העולה כדי שש מאות אלף שקלים.

[ת"א 13417/99]