זיוף רשומה רפואית: משמעויות והשלכות

זיוף רשומה רפואית הינו עבירה פלילית ומשמעתית חמורה, קל וחומר עת היא נעשית על מנת לטשטש או להעלים ראיות לטיפול רפואי רשלני. מדובר בתופעה שפוגעת קשות במטופלים, הן מאחר שהיא עלולה לסכן את בריאותם, מכיוון שהטיפול הרפואי שניתן להם, מסתמך, בין היתר, על מהימנות תיעוד הטיפול שניתן להם בעבר, והן מאחר שהיא פוגעת באפשרותם להוכיח את תביעת הרשלנות הרפואית שלהם.

הרשומה הרפואית אמורה לתאר באופן מהימן ומדוייק את פרטי מצבו הרפואי הנוכחי של המטופל, עברו הרפואי, בדיקות שעבר, טיפולים שניתנו לו בעבר, אבחנות לגבי מצבו הרפואי הנוכחי והוראות לטיפול. זיוף רשומה רפואית יכול להיעשות באמצעות הוספה, מחיקה, או שינוי בדיעבד של פרטי הרשומה ובאופן לא כשר. מדובר, למשל, במקרה שבו רופא מזייף ממצאי בדיקות באופן שיסביר כביכול מדוע הוא לא נתן למטופל תרופה מסויימת או הורה על ביצוע הליך מסוים; או כאשר המטופל הוחתם על טופס הסכמה מדעת במרמה ובמחטף, ומבלי שהוסבר לו כראוי על ההליך שאותו הוא עומד לעבור; או כאשר רופא שביצע מעקב הריון הוסיף לרשומות המעקב פרטים לפיהם הוא נתן למטופלת ההרה המלצה לביצוע בדיקות לאבחון מום בעובר, בשעה שהוא לא נתן המלצה כזו, על אף שמחובתו היה לעשות כן, ובדיעבד נולד תינוק שלוקה במום שניתן היה לאבחנו במהלך ההריון, וכיו"ב.

מטבע הדברים, זיוף הרשומות הרפואיות נעשה "במחשכים", הרחק מעין הציבור, כך שלא בנקל ניתן לגלותו. לרוב נדרשת עין מיומנת ומקצועית כדי לאבחן את דבר הזיוף. יחד עם זאת, גם עו"ד שמנוסים ובקיאים בתביעות רשלנות רפואית ואשר מיומנים בקריאת מסמכים רפואיים, יכולים לעתים לאבחן זיוף רשומות, ועל כן מומלץ להתייעץ איתם בכל מקרה של חשד לזיוף כזה. למעשה, לא פעם עו"ד שעוסקים ברשלנות רפואית מאבחנים זיוף רשומות תוך כדי בדיקתם את מסמכי התיק הרפואי גם במקרים שבהם המטופל כלל אינו חושד בקיומו, ואינו מעלה אותו על דעתו.

היקף תופעת זיוף הרשומות הרפואיות בארץ אינו ידוע באופן אמפירי, ורוב הציבור אף אינו מודע לקיומה. עם זאת, עו"ד שמתמחים בתביעות רשלנות רפואית נתקלים בה לא פעם. במקרים שבהם בכל זאת התגלה חשד לזיוף רשומה רפואית על ידי איש צוות רפואי, הוא עלול להיות חשוף להעמדה לדין פלילי בהתאם להוראות חוק העונשין תשל"ז-1977, ואף לקבל עונש מאסר במידה ויורשע במסגרתו. בנוסף, הוא עלול לעמוד לדין משמעתי באמצעות יחידת הדין המשמעתי של משרד הבריאות, שעוסקת  בהליכים משמעתיים למול אנשי מקצועי רפואיים ופרא-רפואיים לפי הוראות החקיקה הרלוונטיות לכל מקצוע. כך, לדוגמא, רופא שזייף רשומה רפואית, צפוי להעמדה לדין לפי פקודת הרופאים (נוסח חדש) התשל"ו- 1976, ולקבל עונש בהתאם לחומרת נסיבות המקרה, החל מנזיפה או התראה, ועד השעיה זמנית של רשיונו, ואף ביטול רשיונו לצמיתות במקרים חמורים במיוחד. [ראו בנוסף: מה חשוב לדעת על שלילת רישיון רופא?].

מהן ההשלכות של זיוף הרשומה הרפואית?

מטרת ניהול הרשומה הרפואית הינה לשמור על רצף של מידע רפואי לגבי המטופל, מאחר שהרופאים מסתמכים, בין היתר, גם על הרשומות הרפואיות שמתעדות את מצבו הרפואי בעבר, לצורך עריכת אבחנות וקבלת החלטות טיפוליות לגבי מצבו הנוכחי. בנוסף, הרשומה הרפואית אמורה לשמש כראיה במקרה של חשד לרשלנות רפואית והגשת תביעת נזיקין.

על רקע זה ניתן להבין שלזיוף רשומה רפואית ישנן השלכות שונות ומרחיקות לכת, שבסופו של דבר פוגעות מאד בכל הציבור בארץ, כמו גם במהימנות הצוות הרפואי ואמון הציבור בו, וזאת כמפורט להלן.

ראשית, זיוף הרשומה הרפואית עלול בראש ובראשונה לפגוע באיכות הטיפול הרפואי שניתן למטופל, מאחר שהוא גורם לצוות הרפואי להסתמך על מצג שווא שגוי ומוטעה, ועקב כך לקבל אבחנות/החלטות טיפוליות שגויות, שלעתים אף עלולות לסכן את בריאותו וחייו של המטופל.

שנית, זיוף הרשומה הרפואית עלול גם לפגוע קשות באפשרות המטופל להגיש תביעת רשלנות הרפואית ולהוכיח אותה, בפרט מאחר שבתי המשפט נוטים לייחס משקל רב למסמכי התיק הרפואי. ככלל, כדי לשקול היתכנות להגשת תביעת רשלנות רפואית, יש לבדוק ולגלות את כל נסיבות ועובדות המקרה כדי לאבחן ולקבוע האם אכן התרחשו כשלים רפואיים כלשהם, תוך הפרת סטנדרט הרופא הסביר, והאם קיים קשר סיבתי בינם לנזק שנגרם למטופל. המידע הבסיסי לגבי פרטים אלו אמור להימצא במסמכי התיק הרפואי של המטופל, ועל כן זיוף רשומות במטרה לטייח קיומם של כשלים רפואיים, פוגע קשות ביכולת לאתר אותם ולהוכיח את קיומם בפני בית המשפט. כתוצאה מכך, מטופלים רבים שניזוקו מרשלנות רפואית עלולים שלא להגיש כלל תביעות ולא לקבל פיצויים בגין הנזקים שנגרמים להם, או, לחילופין, להגיש תביעות ולנהל הליך משפטי שלם, תוך השקעה רבה של זמן, כספים, ואנרגיה נפשית, אך לבסוף לחוות מפח נפש בשל דחיית תביעתם עקב אי עמידתם ברף ההוכחה הנדרש בתביעות אלו, בהתאם למאזן ההסתברויות.

שלישית, הרשומות הרפואיות מהוות חלק חיוני מפעילותן של יחידות ניהול הסיכונים של קופות החולים ובתי החולים. לפיכך, זיוף הרשומות הרפואיות פוגע קשות ביכולת לאתר ולגלות כשלים ומחדלים רפואיים גם כדי להימנע מהם בעתיד, ולרבות על ידי פיתוח סטנדרטים ותקני בטיחות חדשים לשם כך. הזיוף גם מונע סינון של אנשי צוות רפואי שמתנהגים ברשלנות באופן חוזר ונשנה (וזאת גם בנסיבות שלא הסתיימו בהכרח בהגשת תביעת רשלנות רפואית ו/או נקיטת הליכים משמעתיים).

אם לסכם, זיוף הרשומה הרפואית פוגע קשות ברמת הטיפול הרפואי, בהמשכיותו, בבקרה על איכות הטיפול, ובנקיטת הליכים שנועדו לפצות את המטופלים בגין הנזקים שנגרמו להם עקב טיפול רשלני, או לסנן מטפלים רשלניים שמפרים את חובת הזהירות המוטלת עליהם ומהווים סכנה לציבור.

מהי חובת ניהול הרשומה הרפואית?

חובת התיעוד ושמירת פרטי הטיפול הרפואי שניתן לחולים מעוגנת בהוראות פקודת בריאות העם, 1940 וחוק זכויות החולה, תשנ"ו – 1996, והיא מוטלת על כל מטפל ומוסד רפואי.

בנוסף, משרד הבריאות מפרסם מעת לעת כללים שונים שמבהירים את אופן יישומה הקונקרטי של חובת ניהול הרשומה הרפואית ושמירתה. המסמך העדכני בנושא זה, נכון לאוקטובר 2020, הינו חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מס' 9/2019 בדבר "אמות מידה לניהול רשומת מטופל במערכת הבריאות".

חוזר זה קובע כי יש לתעד כל פעולה רפואית וטיפול שניתנו לחולה, וזאת בסמוך ככל האפשר למועד התרחשותם, ובאופן המשקף אותם נאמנה.

התיעוד הרפואי צריך לכלול בעיקרו את תלונת החולה, מידע רפואי שנמסר על ידו, ממצאים שהתגלו בבדיקה הגופנית שנערכה לו, תוצאות בדיקות מעבדה והדמייה, פירוט הליכים רפואיים וניתוחים, אבחנות רפואיות, והוראות תוכניות הטיפול בחולה, כולל טיפול תרופתי. סיכום טיפול, מחלה, או אשפוז, יאושר בחתימת רופא בכיר, בצירוף חתימתו, חותמתו, ומספר רישיון. בנוסף, על התיעוד לכלול גם את ציון שמות אנשי הצוות הרפואי שהשתתפו בפעולה הרפואית, וכן לציין את התאריך והשעה של מועד הפעולה ושל מועד התיעוד.

והעיקר: חוזר המנכ"ל גם קובע במפורש שאין לבטל או למחוק מידע מתוך הרשומה הרפואית, וכן אין להעלים רישום שגוי בכל דרך או צורה שהיא, כגון "שימוש בנוזל מחיקה לתיקון שגיאות בתדפיס" (כלומר, שימוש בטיפקס וכדומה).

עורכי הדין שלנו זמינים

עבורכם וישמחו לעזור!

ליעוץ אישי וחסוי >

הייעוץ ניתן ללא התחייבות

כיצד ניתן לשנות כדין רשומה רפואית?

חשוב להבהיר שלא כל שינוי של רשומה רפואית יהווה בהכרח זיוף רשומה.

מטבע הדברים, וכמו כל בן אנוש, גם אנשי הצוות הרפואי עלולים לשגות ולבצע טעויות, ולרבות טעויות כתיב או טעויות הקלדה. לפיכך, אנשי הצוות הרפואי רשאים באופן עקרוני לבצע שינויים ותיקונים ברשומות רפואיות, אולם בתנאי שהדבר ייעשה כדין ובכפוף להוראות.

ככל ששינוי הרשומה נעשה כראוי, ומטעמים סבירים ומקובלים, ושלא על מנת להסתיר את האמת, אזי המדובר בפעולה כשרה ולגיטימית שאינה מהווה, חלילה, זיוף.

חוזר המנכ"ל מבהיר כיצד יש לבצע שינוי ברשומה רפואית, תוך שהוא מבדיל בעניין זה בין שינוי רשומה ידנית לבין שינוי רשומה ממוחשבת, וזאת כמפורט להלן:

(א) שינוי רשומה רפואית ידנית:

• השינוי חייב להתבצע רק בעט ולא בעפרון, ובתנאי שלא יסתיר את הרישום המקורי.
• בנוסף לשינוי, יש לציין בכתב ברור וקריא גם את התאריך והשעה של ביצוע השינוי, שם מלא, חתימת המטפל שביצע את השינוי, ומספר רישיונו.
• בכל שינוי יש לנמק את הסיבה לביצוע התיקון או העריכה, בדף נלווה.

(ב) שינוי רשומה ממוחשבת:

• רישום ידני שנוסף על תדפיס רשומה ממוחשבת, יוקלד כמסמך חדש כדלהלן, או בסריקת המסמך למחשב.
• תיקון ברשומת מטופל דורש יצירת גרסה חדשה בנוסף לקודמת ונעילת גרסה בסיום התיקון, כולל תאריך ושעת נעילה חדשה. לאחר ביצוע תיקון כאמור, יש להציג את הגרסה האחרונה (אלא אם כן נדרש אחרת ובמפורש).

לגבי הצגת רישום שגוי, קובע חוזר המנכ"ל כי הצגה ו/או הפקה של תיקון רישום ברשומת המטופל תופק בהרשאה מיוחדת ולפי דרישה, כגון לפי בקשת המטופל או צו בית משפט.

אם נערך שינוי ברשומה או בסיכום הטיפול לאחר שיחרור המטופל, יש לעדכן/ליידע על כך את המטופל (אם מדובר במטופל מבריאות הנפש – לאחר אישור מנהל המחלקה), הרופא המפנה/גורם מממן, ואת המחלקה לרישום ומידע רפואי/הרשם הרפואי או המנהלן הרפואי, וכן להעביר אליהם את הגרסה המתוקנת של הרשומה או הסיכום המעודכן.

עוד קובע חוזר המנכ"ל כי כל שינוי מהותי ברשומת מטופל, מחייב את אישור ועדת הרשומות הרפואיות המוסדית (אותה יש למנות בהתאם להוראות החוזר).

לסיכום, תופעת זיוף הרשומות הרפואיות הינה תופעה חמורה ומזעזעת במיוחד, אשר חותרת תחת אושיות הטיפול הרפואי ומפרה את האמון הבסיסי שקיים בין המטופלים לאנשי הצוות הרפואי (שכידוע גם מהווה רכיב חשוב, כשלעצמו, בהצלחת הטיפול). יש לקוות שהעלאת המודעות הציבורית לתופעה זו ונקיטת צעדים כנגד מי שחטא בה תביא להרתעה יעילה ולמיגור התופעה.