במדינת ישראל, גמלת הסיעוד ניתנת לאנשים שהגיעו לגיל פרישה שזקוקים לעזרה בביצוע פעולות היומיום כמו הלבשה, רחצה והאכלה ושזקוקים להשגחה למען בטיחותם. הסיוע ניתן רק לאחר הערכת מצבם התפקודי- הגופני והמנטלי. כאשר חלה החמרה במצב התפקודי של האדם בעקבות מחלות כרוניות, בעקבות ניתוח, אירוע מוחי או שבר הוא עשוי להיות זכאי לקבלת הגמלה. כך, גם כשנמצאה החמרה במצבו המנטלי של האדם ואובחנה ירידה בתובנה ובזיכרון שלו בעקבות דמנציה – מחלת אלצהיימר או דיכאון, עשויה להינתן לו גמלת סיעוד.
אדם שיימצא זכאי לגמלה יוכל לקבל מגוון שירותים מתוך סל השירותים: טיפול בביתו, ביקור במרכז יום, אספקה של מוצרי ספיגה, משדר מצוקה ועוד.
בחנו מצבכם המשפטי >> פורום אלצהיימר ודמנציה
קבלת סיעוד בגין דיכאון?
מקורביו של אדם שמזהים שינויים בהתנהגותו המתבטאים במצב רוח ירוד, באיבוד עניין, בשינויים בתאבונו ובשנתו או בבעיות ריכוז צריכים לקחת את הנושא ברצינות ולפנות לקבלת סיוע מקצועי. במקרים רבים הדיכאון פוגע בתפקודו הפיזי של החולה ולא רק במצבו הנפשי וגורם לו לתחושת חוסר תקווה. הדיכאון יכול להופיע בדרגות שונות ולעיתים נדרשת התערבות מקצועית וסיוע במתן טיפול. במקרים אלה ניתן להגיש תביעות סיעוד שתסייע, במידה ותאושר, במימון הוצאות הטיפול לאותו חולה.
פעמים רבות דיכאון ואובדן ביטחון עצמי מתרחש בעקבות אובדן הניידות של הקשיש וכתוצאה ממקרה של נפילה. החולה או הקשיש עשוי לחוש חסר ערך ושהוא אינו סומך עוד על גופו ובכך הוא הופך לחולה סיעודי כתוצאה מכך. במקרים אלה מומלץ להגיש תביעת סיעוד לקבלת סיוע במימון הוצאות הטיפול.
תביעת סיעוד והסיבות לדחיית תביעת סיעוד
מלבד לגמלת הסיעוד אליה עשוי חולה סיעודי להיות זכאי, הרי שלרבים גם זכויות מכוח ביטוחי סיעוד שרכשו.
הביטוח הסיעודי נועד להבטיח כי במקרה בו האדם הופך להיות חולה סיעודי, הוא יוכל לקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לו מתוקף פוליסת הביטוח שרכש. התגמולים יוכלו לסייע לו לממן עלויות שונות הנוגעות לטיפול כמו סיוע של מטפל סיעודי או רכישת תרופות. אולם, לצערו של אותו מבוטח קורה כי דווקא בתקופה בה הוא הפך לחולה סיעודי וזקוק לתגמולי הביטוח, ולאחר ששילם את תשלומי הביטוח במשך שנים רבות, דוחה החברה את תביעת הסיעוד שהגיש בטענות שונות.
חברות הביטוח יכולות לטעון כי החולה אינו נחשב לסיעודי, לעיתים הן טוענות שמגיש הבקשה אינו תשוש נפש ובמקרים אחרים הן טוענות על העדר התאמה להגדרות הסיעודיות. עוד יכולות לטעון החברות שהמבוטח היה במצב סיעודי עוד לפני חתימתו על ההסכם או שאינו חשף את מלוא הפרטים על עברו הרפואי ובשל כך הוא לא זכאי לפיצויי ביטוח.
אולם, אחד הדברים החשובים בכל הנוגע למצב נפשי, אשר חשוב מאוד להכיר, הוא שישנן ל אמעט פוליסות המחריגות מצב סיעודי אשר נובע עקב מצב נפשי.
חשיבות העזרה המשפטית
ניתן לראות כי הגשת תביעת הסיעוד הוא תהליך מורכב וההחלטה על הזכאות אינה חד ערכית. לכן במקרים של תביעות סיעוד שנדחו, מומלץ להיוועץ עם עורכי דין בעלי נסיון בתחום תביעות נגד חברות ביטוח ולהגדיל את הסיכויים לזכות בתגמולים. במקרים בהם אתם מזהים הידרדרות במצבו הקוגנטיבי או הנפשי של האדם המקורב אליכם, ואתם סבורים שהוא סובל מדיכאון ונדרש לטיפול צמוד בשל העדר היכולת לתפקד באופן עצמאי או בשל חשש שיזיק לחייו, כדאי במיוחד לפנות לעורך דין מומחה בתחום ביטוח הסיעוד שיסייע לכם בהגשת התביעה ובשמירה על זכויות המבוטח.
מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
