במשך החיים אורבות לפתחנו סכנות שונות העשויות להכביד על מצבנו הבריאותי ולהסב לנו וליקירנו נזק כלכלי עצום. סכנות אלה אינן ניתנות במקרים רבות לצפייה מראש ופעמים רבות גם אין להן פתרון. אלו מאיתנו אשר השכילו להבין, כי לבריאותנו אין תחליף, דאגו בוודאי לרכוש ביטוח אובדן כושר עבודה.
בכתבה הבאה, נסקור את הנושאים המרכזים בביטוח אובדן כושר עבודה. בין היתר נסביר בקצרה מהו ביטוח אובדן כושר עבודה ? האם קיימות הגדרות שונות למקרה הביטוח – אי כושר עבודה ? החל ממתי משולמים התגמולים בשל מקרה הביטוח - אי כושר עבודה ? האם מוגבלים שיעורי הפיצוי של אי כושר עבודה ? מדוע נדחות תביעות אובדן כושר עבודה רבות ומהם נימוקי הדחייה השכיחים ? ועוד.
מהו ביטוח אובדן כושר עבודה ?
ביטוח אובדן כושר עבודה נועד להגן עלינו מפני הסכנות הכרוכות במקרה של איבוד היכולת לעבוד באופן מלא או חלקי כתוצאה מתאונה או מחלה. כל שכן נכון הוא הדבר, מקום שעל פרנסתנו תלויים ילדנו ויקירנו.
איבוד הכושר לעבוד או במילים מקצועיות " אי כושר עבודה " הוא מונח דינאמי השונה מביטוח לביטוח ותלוי בהגדרתו בפוליסה. חברות הביטוח משווקות ביטוחי אובדן כושר עבודה רבים כאשר לכל אחד מהם תנאים שונים. כך למשל, תקופת הביטוח, תקופת ההמתנה לתשלום תגמולי הביטוח, הגדרת מקרה הביטוח – אי כושר עבודה מלא או חלקי ועוד מונחים שונה מפוליסה לפוליסה.
מהו מקרה הביטוח בפוליסות אובדן כושר עבודה ?
בגדול ניתן לחלק את פוליסות הביטוח לשלוש: ביטוחים בהם איבד המבוטח את היכולת לעבוד לכל עיסוק שהוא, ביטוחים לפי עיסוק מבוטח ספציפי (הקרוי גם ביטוח מקצועי) וביטוחים שאינם לפי עיסוק ספציפי.
על פי ההגדרה הבסיסית, הקיימת ברוב ביטוחי אובדן כושר עבודה המשווקים על ידי חברות הביטוח, יהיה מבוטח זכאי לתשלום תגמולי ביטוח אי כושר עבודה במידה ואיבד את היכולת לעסוק בכל מקצוע שהוא. בביטוחים לפי עיסוק ספציפי מוגדר המונח " אי כושר עבודה " באופן בו מבוטח ייחשב כבלתי כשיר מלא לעבוד במידה ואינו יכול לעבוד בכל מקצוע או עיסוק בו עסק בתקופה שקדמה לתאונה או למחלה בשיעור של 75% לפחות. לעומת זאת, בביטוחים שאינן לפי עיסוק ספציפי, מוגדר המונח "אי כושר עבודה" באופן בו מבוטח ייחשב כבלתי כשיר מלא לעבוד במידה ואינו יכול לעבוד במקצוע או בעיסוק בו עסק בתקופה שקדמה לתאונה או למחלה בשיעור של 75% והוא אינו יכול לעבוד בכל עיסוק סביר אחר, בהתאם להשכלתו, הכשרתו וניסיונו.
ישנן פוליסות אובדן כושר עבודה בהן גם מבוטח אשר איבד את כושרו לעבוד באופן חלקי (למשל החל מ- 25%) יהיה זכאי לתשלום תגמולי ביטוח. מדובר בהרחבה אשר כרוכה בתשלום דמי ביטוח נוספים.
נציין, כי הגדרת מקרה הביטוח, אי כושר עבודה, מעוררת לא מעט מחלוקות בפסיקת בתי המשפט, בייחוד במקרים בהם הביטוח אינו לפי עיסוק ספציפי אז נדרש בית המשפט לשאלה הקשה מכל מהו "עיסוק סביר אחר בהתאם להשכלתו, הכשרתו וניסיונו" של המובטח. המענה לשאלה זו אינו פשוט בכלל ומשתנה משופט אחד למשנהו.
החל ממתי משולמים תגמולי אי כושר עבודה ?
במידה והמבוטח ממלא אחר הגדרת מקרה הביטוח (תנאי אי כושר עבודה) תשלם לו חברת הביטוח תגמולי אי כושר עבודה מיד לאחר שתחלוף לה תקופת המתנה. ברוב פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה קבועה תקופת המתנה בת 3 חודשים. המשמעות היא שעל המבוטח להיות המשך תקופה מסוימת במצב של אי כושר עבודה על מנת להיות זכאי לתגמולים. יחד עם זאת, קיימות הרחבות אפשריות לקיצור תקופת ההמתנה או לתשלום רטרואקטיבי עבור חלק מתקופה זו או כולה (פרנצ'יזה).
תגמולי אי כושר עבודה ישולמו למבוטח על ידי חברת הביטוח כל עוד נמצא המבוטח במצב של אי כושר עבודה כהגדרתו בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה ובלבד שאינו עובד ולא תמה תקופת הביטוח.
שיעור תגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה ?
מחד, תגמולי אי כושר עבודה אמורים להיות כפי הרשום בסכום הביטוח המופיעה ברשימת הביטוח. מאידך, והלכה למעשה, סך תגמולי אי כושר עבודה שיכול לקבל מכל חברת ביטוח (בהנחה וברשותו מספר פוליסות אובדן כושר עבודה), אינו עולה על שיעור של 75% משכרו הממוצע של המבוטח בשניים עשר החודשים שקדמו למצב של אי כושר עבודה. חברות הביטוח עושות זאת על סמך הנחיה אנכרוניסטית של הממונה על הביטוח, אותה דאגו להכניס לתנאים הכלליים של הפוליסות המשווקות על ידן, אשר עושה עוול למבוטחים. בימים אלה, אנו עדים לניצוצות של פסקי דין אשר לא נותנים תוקף להפחתה כאמור של תגמולי אי כושר עבודה.
אנו סבורים, כי מבוטח רשאי לבחור לעצמו את הזכות להיות מבוטח בסכום ביטוח הגבוה מממוצע שכרו ערב אובדן כושר עבודה. חברת הביטוח אינה יכולה ליהנות משני העולמות – גם לגבות דמי ביטוח גבוהים יותר (שעה שדמי הביטוח הינן נגזרת של סכום הביטוח) וגם להגביל את תגמולי אי כושר העבודה לממוצע השכר. חברת ביטוח המעוניינת לשלם תגמולי ביטוח אי כושר עבודה לפי שיעור ממוצע שכר, צריכה לגבות גם בהתאם את דמי הביטוח ואין כל סיבה שתיהנה מן ההפקר.
האם המבוטח משוחרר באופן אוטומטי מתשלום דמי ביטוח אובדן כושר עבודה ?
לא. המדובר בהרחבה אותה יכול לרכוש מבוטח בעבור תשלום דמי ביטוח גבוה יותר, לפיה במידה וייגרם מקרה הביטוח והמבוטח יהיה במצב של אי כושר עבודה כמוגדר בתנאי הפוליסה, תשחרר אותו חברת הביטוח גם מתשלום דמי הביטוח החודשיים של הפוליסה (על מלוא נספחיה) בנוסף לתשלום תגמולי אי כושר עבודה.
מהם נימוקי הדחייה השכיחים של תביעות אובדן כושר עבודה ?
- לא מתקיימים תנאי מקרה הביטוח: הווה אומר, חברת הביטוח סבורה כי המבוטח אינו נמצא במצב של אי כושר עבודה כקבוע בפוליסה. למשל, אינו מקיים אחר דרישות דרגת אי הכושר, או יכול לעסוק בעיסוקים סבירים אחרים פרט למקצועו ההולמים את ניסיונו, הכשרתו והשכלתו.
- אי גילוי: נימוק שכיח וטרנדי מאוד. למעשה, טוענת חברת הביטוח כי בעת ההצטרפות לביטוח הפר המבוטח את חובת הגילוי והסתיר ממנה פרטים ומידע רפואי אשר היה משנה את עמדתה ביחס לביטוח. כלומר, ייתכן ואם היתה יודעת את מלוא הפרטים היתה גובה דמי ביטוח גבוהים יותר, מחריגה מצבים מסוימים או לא מבטחת בכלל.
- חריג לכיסוי הביטוחי: תנאי המופיע בפוליסת הביטוח ואשר שולל את הכיסוי הביטוחי. למשל, תנאי הקבוע בפוליסה לפיו מבוטח אשר מאבד את כושרו לעבוד בשל שימוש בסמים או צריכת אלכוהול.
גולשים יקרים, תחום דיני הביטוח מעורר לא מעט קשיים לנוכח תנאים סבוכים בפוליסות כמו גם בפוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה. דחיות של תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה מצידן של חברות הביטוח רבות ומגוונות ופעמים רבות אין להן כל הצדק. לפיכך, ככל ובאמתחתכם ביטוח אובדן כושר עבודה ואיבדתם את הכושר לעבוד, אנו ממליצים לכם לפנות לקבלת ייעוץ משפטי אצל עורך דין ביטוח בהקדם האפשרי.
לקבלת ייעוץ משפטי על ידי עורך דין ביטוח, באפשרותכם לפנות אלינו באמצעות טופס יצירת קשר המופיע באתר.
ייעוץ וליווי משפטי מוקדם, וכבר בשלב הגשת תביעת אי כושר עבודה לחברת הביטוח, עשוי לשפר את מצבכם המשפטי וסיכויי תביעתכם.
נדגיש, כי פנייתכם חסויה ואינה כרוכה בתשלום.
פסקי דין רלבנטיים
מאמרים נוספים בנושא
תגובות
-
תודה
17/08/2011 17:03 משה -
בירור חבות
05/06/2011 10:36 עו"ד רפאל אלמוג -
אובדן כושר עבודה
03/06/2011 23:12 יגאל -
נאה דורש נאה מקיים
24/04/2011 13:05 משה
