מקרה שנדון בפסיקה אודות תביעת ביטוח של של מבוטח עקב אובדן כושר עבודה חלקי.
תביעת תגמולים בגין אובדן כושר עבודה חלקי – מקרה מהפסיקה:
לפני מספר חודשים ניתן פסק דין בעניינו של מר אלאלוף. יצחק היה הבעלים של חנות פרחים במשך שנים רבות. יום בהיר אחד, בעודו עסוק בהכנות לסגירת החנות, הוא חש כאבים עזים בחלק התחתון של גבו בשל הרמת משא כבד. בעקבות כך, הוא פנה לטיפול רפואי ועבר ניתוח בגבו.
מודע לחשיבות הרבה שיש ברכישת ביטוח אובדן כושר עבודה, במיוחד כאשר מדובר בעובד עצמאי, רכש מר אלאלוף ביטוח אובדן כושר עבודה שנים רבות לפני שארע לו המקרה הביטוחי שלעיל. לפיכך, בשל העובדה שהכאבים בגבו והניתוח שעבר בעקבותם מנעו ממנו לפקוד את חנות הפרחים שלו באופן זמני וחלקי, הפנה מר אלאלוף את דרישתו לקבלת תגמולים בגין אובדן כושר עבודה חלקי על סמך פוליסת הביטוח. להפתעתו הרבה, דרישותיו לקבלת התגמולים האמורים נדחתה על ידי חברת הביטוח במסגרת מכתב דחייה ששלחה לו. בין היתר טענה המבטחת כי הבקשה שהגיש הוגשה באיחור רב ובניגוד לחוק חוזה הביטוח, אשר מחייב את המבוטח להודיע למבטחת על המקרה הביטוחי באופן מיידי. איחור רב זה, לטענת חברת הביטוח, הוביל לכך שהיא אינה יכולה לברר את תביעתו לקבל תגמולים מכוח הפוליסה.
בעקבות דחייה זו הגיש מר אלאלוף את תביעתו לבית המשפט, במסגרתה דרש כי בית המשפט יחייב את חברת הביטוח לשלם לו את התגמולים המגיעים לו בגין אובדן כושר עבודה חלקי. על פי האמור בפוליסת הביטוח, על המבטחת לשלם למבוטח פיצוי חודשי במידה וארע לו מקרה ביטוחי ובד בבד עליה לשחרר אותו מתשלום הפרמיה החודשית, כל עוד משולמים לו תגמולים כאמור.
בית המשפט בודק את האופן שבו מגדירה הפוליסה מהו אובדן כושר עבודה חלקי. כך, במצב בו בעקבות מחלה או תאונה נשלל מהמבוטח באופן חלקי כושרו להמשיך לעבוד בעבודתו, כמו גם בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, להשכלתו ולהכשרתו וכתוצאה מכך נגרם לו אובדן כושר עבודה חלקי אשר גבוה מעשרים וחמישה אחוזים ונמוך משבעים וחמישה אחוזים, הוא יהא זכאי לקבל תגמולים על פי הפוליסה, וזאת לאחר שלושה חודשי המתנה.
התובע טען כי הוא עומד בהגדרות הפוליסה וכי הוא זכאי לקבל תגמולים בגין איבוד כושרו, החל מהחודש הראשון שבו איבד את כושרו. הנתבעת הסתמכה על טענותיה במכתב הדחייה, כאמור והוסיפה כי בכל מקרה המבוטח יהא זכאי לקבל תשלומים רק החל מהחודש השלישי, לאחר תקופת ההמתנה. בית המשפט קובע כי על פי הפוליסה לא ברור האם לאחר תקופת ההמתנה רשאי המבוטח לקבל תשלומים בדיעבד, החל מהחודש הראשון לאיבוד כושרו, אולם אי בהירות זו פועלת לחובת חברת הביטוח, באופן שיש להכיר בכך שזכאותו היא רטרואקטיבית, כאמור.
לגבי האיחור במתן ההודעה על המקרה הביטוחי, פוסק בית המשפט כי אף אם ההודעה אכן ניתנה באיחור, על פי החוק צריכה חברת הביטוח להראות כי נגרם לה נזק ראייתי ממשי בעקבות האיחור. אשר על כן, היות ולא הרימה הנתבעת את הנטל האמור ובשל העובדה שהראיות שנפרסו מוכיחות כי נגרם לתובע אובדן כושר עבודה חלקי, כהגדרתו בפוליסה, על המבטחת לשלם לתובע תגמולים בגין היעדרותו מעבודתו.
מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
