חובת הגילוי של המבוטח בביטוחי אובדן כושר עבודה

להתנהלות מול חברות הביטוח כללי משחק שונים. הציפייה בעת רכישת אובדן כושר עבודה ביטוח היא שחברת הביטוח תעמוד לצידנו בעת צרה. בפועל, לא מעט תביעות נדחות מנימוקים כאלה ואחרים. רוצים לדעת על מה? עיינו בכתבה הבאה.

ציפייתו הסבירה של כל מבוטח הינה כי בבוא היום במידה ויחווה אירוע קשה (מחלה/ תאונה) אשר תגרום לאיבוד כושרו לעבוד, באופן זמני או קבוע, חברת הביטוח תתייצב לצידו ותתנהל על פי פוליסת אובדן כושר עבודה ביטוח. לצד הציפייה האמורה, מתקיימת אף ציפייה מצד חברת הביטוח, לפיה יגלה לה המבוטח את כל המידע שברשותו, בכדי להתאים לו פוליסת ביטוח בהתאם למצבו הרפואי וצרכיו.

ציפייה זו של חברת הביטוח מעוגנת בחוק חוזה הביטוח, אשר מחייב כל מבוטח לענות על שאלות חברת הביטוח באופן מלא ואמיתי, בעיקר בכל הנוגע לעניינים שעשויים להשפיע על שיקוליה של חברת ביטוח סבירה בשאלה האם יש לבטח את אותו מבוטח.

מבוטח אשר רכש פוליסת ביטוח (אובדן כושר עבודה ביטוח), אולם הפר את חובת הגילוי האמורה כלפי חברת הביטוח, עובר לחתימה על הפוליסה, עלול להוביל לשלילת זכאותו לפיצוי על פי הפוליסה.

כך, במידה ובמסגרת תצהיר הבריאות שנדרש המבוטח למלא עובר לחתימה על הסכם אובדן כושר עבודה ביטוח, הוא נשאל לגבי מחלות מהן סבל בעבר – על המבוטח להשיב בצורה מלאה וכנה. במידה ותשובתו תהא חלקית, לא כל שכן מתחמקת מתוך כוונה להעלים פרטים מהמבטחת, עשויה תביעתו להידחות ואף עשויים לראות בהתנהלות כמי שניסה לרמות, על כל הנובע מכך, כמפורט להלן.

החובה אינה מוחלטת וכוללת סייגים

חשוב להדגיש כי הנפקות המשפטית של הפרת חובת הגילוי מצידו של המבוטח באה לידי ביטוי בכך שהיא מעניקה לחברת הביטוח סמכות לבטל את פוליסת אובדן כושר עבודה ביטוח לאלתר, מאפשרת לה לשלם תגמולים מופחתים למבוטח או, לחילופין, מקנה לה זכות לדחות באופן מלא את תביעת הביטוח שהגיש המבוטח על פי הפוליסה ואת דרישתו לתשלום כלשהו לפיה, והכול בהתאם לנסיבות הספציפיות של המקרה הביטוחי.
יחד עם זאת, על אף שבמקרים בהם מופרת חובת הגילוי רשאית חברת הביטוח לבטל לאלתר את חוזה אובדן כושר עבודה ביטוח או לא לשלם תגמולים בגין מקרה המכוסה על ידי הפוליסה, כמפורט לעיל, מסייג סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח את סמכותה האמורה וקובע כי במידה וחלפו שלוש שנים מהיום בו נכרת חוזה הביטוח, המבטחת לא תהא זכאית להשתמש בסמכויות המוקנות לה בחוק כתוצאה מהפרת הגילוי על ידי המבוטח, אלא אם הופרה חובת הגילוי תוך כוונת מירמה מצידו של אותו מבוטח.

טול מקרה בו המבוטח מפר את חובת הגילוי כלפי המבטחת, כך שאינו פורס בפניה את כל המידע הרלוונטי אודות מצבו הרפואי, טרם החתימה על הסכם אובדן כושר עבודה ביטוח. במידה וחלפו שלוש שנים מיום כריתת החוזה האמור וחברת הביטוח לא תרים את הנטל המוטל עליה להוכיח כי אי גילוי הפרטים נעשה מתוך כוונה זדונית להסתיר ממנה פרטים, יהיה המבוטח זכאי לקבל תגמולים על פי הפוליסה, חרף העובדה שלא מילא את חובת הגילוי המוטלת עליו. מאחורי הסעיף עומד רציונל המחוקק, לפיו אדם אשר מבקש להצטרף לביטוח כאשר מקוננת בו מחלה מתוך מטרה להסתיר את מחלתו ולזכות בתגמולי ביטוח במרמה, לא ימתין שלוש שנים.

חובת הגילוי הקבועה בדיני הביטוח היא דו צדדית, וגם על חברת הביטוח מוטלות חובות גילוי.

חשוב לנו להגדיש, כי פעמים רבות, נדחות תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה בנימוק של הפרה חובת הגילוי, כאשר אין לדחייה כל בסיס. במקרים אלה, על המבוטח לפנות לקבלת ייעוץ משפטי אצל עורך דין תביעות ביטוח, על מנת שיבחן מהי הדרך הראויה למימוש הזכויות.

לפיכך, ככל ונדחתה תביעתכם על ידי חברת הביטוח בטענה של הפרת חובת הגילוי, אל תוותרו מראש ופנו לבחינת עניינכם אצל עורך דין.

קיבל פיצויים בגין אובדן כושר עבודה למרות שהסתיר מידע רפואי

במסגרת ת"א 63102/03 שחר אמון נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ, נדון מקרה שבו חברת הביטוח מנורה דחתה דרישה של כדורסלן מקצועי לתשלום פיצויים בגין אובדן כושר עבודה, וזאת בטענה שהוא הפר את חובות הגילוי במסגרת הצהרת הבריאות אותה מילא בעת רכישת הפוליסה.

תיק זה עסק במבוטח שרכש את הפוליסה בשנת 1998. בסוף שנת 1999, נפצע המבוטח לראשונה בעת ששיחק כדורסל, וזאת בברכו השמאלית, ועקב כך הוא חדל לשחק כדורסל באופן מקצועי באותה עת. המבוטח פנה למנורה וקיבל ממנה פיצויים בגין אובדן כושר עבודה במהלך שנת 2000. בסוף שנת 2000 חזר המבוטח לשחק כדורסל, ובעקבות זאת הוא חדל לקבל פיצויים, אולם הוא שוב נפצע בברכיו במהלך משחק כדורסל, והפעם באופן קשה ביותר, שאף אילץ אותו לסיים כליל את הקריירה המקצועית שלו ככדורסלן.

המבוטח שב ופנה למנורה בדרישה לקבלת פיצויים בגין אובדן כושר עבודה, אלא שלהפתעתו, מנורה דחתה את תביעתו, בין היתר בטענה שבמסגרת הצהרת הבריאות שלו הוא לא גילה לה, בכוונת מרמה, שהוא סובל מבעיות אורטופדיות שונות, לרבות בגין שבר בעצם כף היד שלו, פגיעה בקרסול רגלו, וכאבי גב, ועל כן הוא אינו זכאי לקבלת תגמולי הביטוח לפי סעיף 7 לחוק חוזה הביטוח.

המבוטח לא השלים עם החלטתה של מנורה, ועתר כנגדה בפני בית המשפט.

בכתב הגנתה טענה מנורה טענות שונות, ובין היתר נטען על ידה שהפגיעות אותן הסתיר המבוטח הינן פגיעות שמהותיות לכיסוי הביטוחי, במיוחד לגבי כדורסלן, ובעיקר מאחר שברור שלא ניתן לשחק כדורסל עם שבר בכף היד, וכי לו היא ידעה על הפגיעות הללו, היא לא הייתה מסכימה למכור לו את הפוליסה.

בית המשפט קבע שהפרת חובות הגילוי של המבוטח, ככל שהייתה, לא השפיעה על מקרה הביטוח או על חבותה של מנורה והיקפה, וזאת לפי סעיף 8(2) לחוק חוזה הביטוח.

סעיף זה קובע שהמבטח אינו זכאי לתרופות שקבועות בסעיף 7 לחוק, כולל האפשרות לבטל את חוזה הביטוח, במקרה שבו העובדה שעליה ניתנה תשובה שלא היתה מלאה וכנה, חדלה להתקיים לפני שקרה מקרה הביטוח, או שלא השפיעה על מקרהו, על חבות המבטח או על היקפה, אלא אם התשובה שלא הייתה מלאה וכנה ניתנה בכוונת מרמה.

בית המשפט הסכים שהיה על המבוטח להצהיר בפני מנורה על השבר בכף ידו, שאף אירע מספר ימים לפני שרכש את הפוליסה, אולם הוא גם קבע שלהעדר הגילוי על כך אין כל רלוונטיות למקרה הביטוח של המבוטח, שנוגע בכלל לברכיו. 

בנוסף, כאשר המבוטח פנה למנורה בדרישה לקבלת פיצויים בעקבות פציעתו הראשונה בברכו, מנורה בדקה בפועל את תיקו הרפואי של המבוטח, כך שכבר באותה עת היא ידעה על מצבו הרפואי לאשורו, ולמרות זאת היא שילמה לו פיצויים בגין הפגיעה בברכו. ואם לא די בכך, אזי למרות שהיא מצאה לנכון לבצע החרגות בפוליסה שלא היו במקור, ואף להתריע בפני המבוטח שלפי החוק היא רשאית לבטל את הפוליסה במקרה שבו הוסתרו ממנה עובדות מהותיות, אזי בפועל ההחרגות שבוצעו על ידה לא נגעו לברכיים של המבוטח אלא לגב ולקרסול ימין שלו. עובדות אלו מלמדות על שמנורה בכבודה ובעצמה סברה, כאשר כל החומר הרפואי המלא היה בפניה, כי למידע שהמבוטח לא גילה לה לא הייתה כל השפעה עליה ועל נכונותה לכרות איתו חוזה ביטוח ולמכור לו את הפוליסה שלה. לפי הפסיקה, גם אם המבוטח לא גילה גילוי מלא של עניין מהותי בעת חתימת הצעת הביטוח, הרי שאם לחברת הביטוח נודעו העובדות לאשורן, והיא בכל זאת נמנעה מלבטל את הפוליסה, אזי היא מנועה מלטעון טענות לפטור מתשלום תגמולי הביטוח בשל הפרת חובת הגילוי.

אמנם, סעיף 8(2) לחוק גם קובע כי שמנורה יכולה להסתמך על הפרת חובת הגילוי של המבוטח במקרה שבו היא תוכיח שהפרה זו נעשתה "בכוונת מרמה". אולם בית המשפט קבע שמנורה לא הצליחה להוכיח כל כוונת מרמה של התובע. לפי הפסיקה, על מנת להוכיח כוונת מרמה, יש להוכיח שלמבוטח היה "מניע שלילי" להשיג את הכיסוי הביטוחי למרות נתוניו "האמיתיים", שלהערכתו היו עלולים להכשיל את כריתת חוזה הביטוח או לשנות את תכנו באופן משמעותי. אולם, בית המשפט הגיע למסקנה שבמקרה דנן, לא הוכח שאי הגילוי של המבוטח בצירוף רצונו לקבל כיסוי ביטוחי (שלא הוכח שחרג מרצון רגיל) יש בו כדי להביא לכדי אותו "מניע שלילי" מהסוג שיש בו ללמד על כוונת מרמה, כאמור בסעיף 8 לחוק.

בסיכומו של דבר קיבל בית המשפט את התביעה, תוך שהוא דוחה את יתר טענות ההגנה של מנורה, והורה לה לשלם למבוטח את הפיצויים המגיעים לו עקב אובדן כושר עבודתו.

עורכי הדין שלנו זמינים

עבורכם וישמחו לעזור!

ליעוץ אישי וחסוי >

הייעוץ ניתן ללא התחייבות

קיבל פיצויים עקב סרטן ריאות למרות שלא גילה שהוא במעקב רפואי לאחר דלקת ריאות

במסגרת ע"א 2135/09 ארזואן נ' הפניקס, נדון מקרה של מבוטח, מנהל עבודה בחברה לביצוע עבודות עפר וסלילת כבישים, שיום לאחר שרכש פוליסת אובדן כושר עבודה של חברת הפניקס, אושפז בבית החולים ואובחן כחולה בסרטן ריאות. המבוטח פנה לפניקס בדרישה לקבלת פיצויים בגין אובדן כושר עבודה, אולם נדחה על ידה בטענה שהוא הפר את חובת הגילוי ולא ציין שהוא חולה בסרטן ריאות במסגרת הצהרת הבריאות שהוא מילא בעת רכישת הפוליסה.

המבוטח הגיש תביעה כנגד הפניקס בפני בית משפט השלום, בטענה שבעת רכישת הפוליסה הוא לא ידע ולא יכול היה לדעת על מחלתו, מאחר שהיא נודעה לו לראשונה רק לאחר רכישת הפוליסה, ובמהלך אשפוזו בבית החולים.

אולם, הפניקס עמדה על טענתה לפיה המבוטח הפר את חובת הגילוי שמוטלת עליו לפי סעיף 6(א) לחוק חוזה הביטוח, ואשר מחייבת אותו להשיב תשובות כנות ומלאות לשאלות שהציג בפניו המבטח לפני כריתת החוזה בעניין מהותי, ושהיא פטורה לחלוטין מלשלם לו פיצויים, לפי סעיף 7(ג)(2) לחוק זה, מאחר שאם היא הייתה יודעת את מצבו לאמיתו, היא לא הייתה מבטחת אותו.

בית משפט השלום דחה את תביעתו של המבוטח, בקובעו שתשובתו השלילית במסגרת הצהרת הבריאות שמילא לשאלה "האם אתה סובל ממחלות ריאה וכלי נשימה המצריכות טיפול קבוע או מעקב רפואי"  מהווה הפרה של חובת הגילוי, מאחר שבאותה עת הוא החלים מדלקת ריאות, וכי לאחר סיום הטיפול התרופתי שקיבל בגינה, הוא התבקש להישאר תחת מעקב רפואי עד לביצוע צילום רנטגן לשם ביקורת שנועדה לוודא שדלקת הריאות אכן חלפה, ואף נמסרה לו הפניה לצורך ביצוע צילום זה.

בית משפט השלום קבע שמדובר בשאלה שהינה מהותית לשקילת הסיכון הביטוחי, ומאחר שהמבוטח לא ציין בתשובתו שעליו לבצע צילום ביקורת, וזאת על אף שכבר הייתה בידיו הפניה לצילום, אזי מדובר בתשובה שאינה כנה ומלאה, שפוטרת את הפניקס מלשלם לו פיצויים.

המבוטח לא הרים ידיים, והגיש ערעור על פסק הדין של בית משפט השלום בפני בית המשפט המחוזי.

בערעורו טען המבוטח, בין היתר, שניסוח השאלה הנ"ל היה מטעה, מאחר שכאשר מבוטח סביר נשאל האם הוא מצוי "בטיפול קבוע או במעקב רפואי", הוא חושב שהשאלה מתייחסת למחלה כרונית שמצריכה טיפול ומעקב, ולא לצילום ביקורת חד פעמי שנועד רק לאשש את ההחלמה שלו מדלקת ריאות.

עוד טען המבוטח שתשובתו לשאלה הייתה מלאה מבחינה סובייקטיבית, מאחר שמבחינתו לא הייתה כל משמעות לצילום הביקורת שהוא נדרש לעשות לאחר החלמתן מדלקת הריאות, וכי בית משפט השלום טעה כשהוא שהעדיף לעניין זה את המבחן האובייקטיבי.

בנוסף טען המבוטח שבית משפט השלום שגה בכך שלא החיל על המקרה שלו את סעיף 8(2) לחוק חוזה הביטוח, מאחר שהמידע שלא גולה על ידו, שעוסק בדלקת ריאות, לא קשור כלל למקרה הביטוח שלו, מאחר שאובדן כושר העבודה שלו נגרם עקב סרטן הריאות, ואין כל קשר סיבתי בין דלקת הריאות לסרטן הריאות בו לקה.

הפניקס טענה בערעור שדי בכך שהמבוטח השיב תשובות לא כנות ומלאות, ואין כל משמעות למחשבותיו ותחושותיו הסובייקטיביות לגבי אופן ניסוח השאלה ומהותה, מאחר שהמבחן בעניין זה הוא אובייקטיבי. עוד טענה הפניקס שאין להחיל את סעיף 8(2) לחוק על המבוטח, מאחר שאם הוא היה מגלה שהוא נמצא במעקב רפואי לאחר דלקת ריאות, היא לא היתה מבטחת אותו עד לגמר המעקב ולאור תוצאותיו אף לאחר מכן.

בית המשפט המחוזי הבהיר שבפסיקה נקבע שהבחינה האם תשובתו של מבוטח היא תשובה מלאה וכנה לפי סעיף 6(א) לחוק, איננה בחינה פורמליסטית בלבד, אלא היא בחינה שמבוססת על השכל הישר וההיגיון, שתלויה בנסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון, ומתחשבת בין היתר, בניסוח השאלה. כדי להוכיח שתשובתו של המבוטח לא הייתה מלאה וכנה, אין צורך להוכיח אלמנט נפשי של כוונת מרמה, כך שהמבוטח יכול להפר את חובת הגילוי גם אם הוא פעל בתום לב.

בהמשך לכך, קבע בית המשפט המחוזי שהמבוטח לא הפר את חובת הגילוי, מאחר שתשובתו לשאלה הנ"ל הייתה כנה ומלאה.  שכן, לאור אופן ניסוח השאלות בהצהרת הבריאות, המבוטח היה רשאי להבין שעלי להתייחס בתשובותיו למחלות כרוניות בלבד, להבדיל ממחלות חולפות, מאחר שכל השאלות בהצהרת הבריאות התייחסו למחלות כרוניות ו/או לבדיקות וטיפולים שקשורים להן

עוד קבע בית המשפט שבנסיבות בהן שצילום הרנטגן נועד רק לוודא שדלקת הראות של המבוטח חלפה, ובשעה שבאותו שלב כלל לא עלה החשד שהוא סובל מסרטן ריאות, אזי כל אדם סביר שלקה בדלקת ריאות וקיבל טיפול אנטיביוטי, לא היה רואה זאת כמחלת ריאות שמצריכה טיפול קבוע או מעקב רפואי. בפסק הדין נקבע, כי גם אם נניח שתשובתו של המובטח איננה כנה ומלאה, הוא עדיין היה זכאי לקבל את הפיצויים לפי סעיף 8(2) לחוק, מאחר שאין כל קשר סיבתי בין אי הגילוי לבין מקרה הביטוח. כלומר, אין קשר סיבתי בין אי הגילוי של היותו מצוי תחת מעקב רפואי לגבי דלקת הראות, לבין סרטן הריאות שבו לקה, ואשר גרם לאובדן כושר העבודה שלו, מאחר שאין כל קשר בין דלקת הריאות לבין הסרטן, למעט העובדה המקרית שמדובר באותו האיבר ושגילוי המחלה היה בסמוך לדלקת הריאות ועריכת הביטוח.

לאור האור לעיל, קיבל בית המשפט המחוזי את הערעור והורה לפניקס לשלם למבוטח את הפיצויים המגיעים לו בגין אובדן כושר עבודתו.