חברת הביטוח דחתה תביעת ביטוח אבדן כושר עבודה בטענה של הפרת גילוי, אך בית המשפט פסק שהמבוטח זכאי לפיצויים משום שלא הוכחה כוונת מרמה – חברת הביטוח נאלצה לשלם.
הצהרת בריאות היא טופס אותו נדרש למלא כמעט כל מועמד המעוניין בביטוח חיים. זהו שאלון ארוך ומייגע שנועד להציג את מצבו הבריאותי של המבוטח וההיסטוריה הרפואית שלו. לא פעם עם הצהרה על מצב קיים, עשוי המועמד לביטוח להתבקש להמציא אישורים רפואיים המעידים על מצבו. על בסיס הצהרתו של המבוטח תחליט החברה המבטחת האם לבטח, האם להחריג אלמנטים מסוימים מהפוליסה וכיצד לחשב את הסיכון, שיתורגם לפרמיית התשלום החודשי [ראו בנוסף: חובת מבטח לבדוק את מצבו הרפואי של מועמד].
שלב זה נקרא "חיתום רפואי", בו על חברת הביטוח מוטל לשאול את כל האלות הרלוונטיות ועל המועמד למסור מידע רפואי מלא. אולם משום שהשאלון ארוך, מפורט, לא תמיד ברור ומובן, לא נדיר שמבוטח יטעה, לא יבין או אפילו ישכח שלא במתכוון מצב רפואי ממנו סבל בעבר. לרוב לא תהיה לזה משמעות עד לרגע בו ייאלץ המבוטח להשתמש בביטוח. או אז קורה לעיתים שחברות הביטוח, שעד לאותו הרגע ששו לקבל את התשלום החודשי, ייזכרו בהצהרה וישתמשו בה כדי לדחות את תביעת הביטוח. לא פעם בשל השפה המשפטית והלא נגישה של מכתב הדחייה, יקבל המבוטח, שנמצא באחת מתקופות חייו הקשות, את ההחלטה כדין משמים ולא ידע שנימוקי הדחיה עשויים לא להחזיק מים במבחן המציאות.
איבד את כושר העבודה ונדחה על ידי חברת הביטוח
צדוק שלמה, יליד 1948, עבד כחשמלאי רכב כל חייו. בצעירותו רכש פוליסות ביטוח שכללו גם אלמנט של אבדן כושר עבודה אצל שתי חברות ביטוח – כלל והדר. כאשר במרץ שנת 2002, עת הגיע לגיל 55, אובחנה אצלו מחלת עור בכפות הידיים ובגללה נאסר עליו לעבוד עם שמנים. כחשמלאי רכב, הוא מצא עצמו מובטל שלא מרצון כבר ביולי. עם אובדן כושר העבודה, מיהר לבקש את תגמולי הביטוח. ניתן לשער מה רבה היתה פליאתו, אחרי כל כך הרבה שנים של תשלום פרמיה חודשית בעבור הפוליסות, כאשר חברות הביטוח סירבו לשלם את התגמולים. הסיבה לסירוב: הפרת חובת הגילוי משום לטענתן הסתיר את עברו הרפואי בעת מילוי הצהרת הבריאות.
שלמה תבע את חברות הביטוח בטענה שבהתאם לפוליסה מגיעים לו תשלומים חודשיים ופטור מתשלום פרמיה חודשית למשך תקופת אבדן כושר העבודה ואכן התביעה צומצמה לאחר שחזר מר שלמה לעבוד בספטמבר 2004. חברות הביטוח, שהשוו בין שתי הצהרות הבריאות שנתן מר שלמה, טענו להגנתן כי התובע הסתיר את מצבו הרפואי, נתן הצהרה כוזבת לגבי הצהרתו הבריאותית. משכך, הפר מר שלמה את חובת הגילוי ואיין את זכאותו לתשלומי פיצויים. עוד טענו כי לא היו יודעות את התמונה הרפואית המלאה של מר שלמה, למשל שסבל מיובש קיצוני בידיו, לא היה מתקבל מראש לביטוח הכולל אבדן כושר עבודה שנגרם בשל מחלת עור.
פס"ד: המבוטח הפר את חובת הגילוי, אך לא במתכוון ולכן זכאי לפיצויים
הסוגיה הראשונה אותה נדרש בית המשפט השלום בתל אביב לבחון היא האם הפר המבוטח את חובת הגילוי. נושא זה מוסדר בסעיפים 6 ו-7 לחוק חוזה הביטוח התשמ"א-1981. גילוי נאות הוא אחד מהיסודות החשובים בדיני חוזים בהתאם לסעיפים אלה, אי גילוי בכוונת מרמה יכולה לפטור את חברת הביטוח מתשלום פיצויים. כדי שאי גילוי ייחשב כתשובה שקרית מכוונת עליו לעמוד בשלושה תנאים: שההסתרה היא בעניין מהותי, שהמבוטח יודע שהעניין מהותי ושההסתרה נעשתה במרמה. סעיף 43 לחוק קובע שבמקרים בהם אין כוונת מרמה ועברו יותר משלוש שנים מיום החתימה על פוליסת הביטוח, המבטח לא יוכל ליהנות מהסעד שמציע סעיף 7.
לאחר בחינת כל הראיות, קבע כבוד השופט חאג' יחיא, שאכן הפר מר שלמה את חובת הגילוי ומסר הצהרת בריאות חלקית, לא מדוייקת ואף כוזבת. למרות זאת פסק בית המשפט כי מר שלמה זכאי לתשלום פיצויים. לענייננו, אין די בהוכחת הפרת חובת הגילוי וכי על חברות הביטוח לא עמדו בנטל הנדרש להוכחת כוונת מרמה של המבוטח. הסיבה לכך פשוטה – מרמה היא האשמה חמורה וכדי לטעון למרמה יש להציג תשתית ראייתית מוצקה.
חוק חוזה הביטוח – חוק בעל תפיסה צרכנית
גם על תהליך החיתום לא פוסח בית המשפט ומציין כי לחברות הביטוח ניתנות מתוקף החוק 3 שנים לאחר החיתום, בהן תקף טופס וויתור סודיות של המבוטח, לבדוק את אמיתות ההצהרה, לשקול את כדאיות העסקה ואף לחזור בהן מחוזה הביטוח. נטייתן של חברות הביטוח לא לבחון את ההצהרות עד לקרות מקרה הביטוח היא מדיניות תמוהה בעיני כבוד השופט חאג' יחיא, הואיל ויש להן מספיק זמן לחקור את הצהרת הביטוח לאחר החיתום. הבחירה שלא לבחון את ההצהרה נופלת באחריותה של חברת הביטוח מתוקף סעיף 43. לכן פסק השופט כי חברות הביטוח חייבות בתשלום פיצויים לתקופת אבדן ההשתכרות בקיזוז זמן ההמתנה.
הסוגיה החשובה ביותר שעולה ממקרה זה היא שלא כל דחייה של חברות ביטוח בשל הפרה של חובת הגילוי חקוקה בסלע. למעש החוק הביטוח מושתת על תפישה צרכנית ויש בו סייגים והוראות מיוחדים שמממשים תפישה זו הפועלת לטובת המבוטח. השימוש בשפה משפטית נועד לרפות את ידי המבוטח, אולם במקרה הזה חשוב להבין שידע משפטי הוא כוח ולכן בכל מקרה של דחיית תביעת ביטוח, רצוי לפנות לייעוץ משפטי לבחינת המקרה לגופו.
מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
