מרבית פוליסות אובדן כושר עבודה מעניקות כיסוי ביטוחי למבוטחים אשר נמצאים גם במצב של אובדן כושר עבודה זמני, ארעי, כזה שעשוי לחלוף תוך תקופה קצרה. יחד עם זאת, הדבר תלוי בתנאי הפוליסה ובמצבו הרפואי של המבוטח. אם זהו מצבכם, כנסו ועיינו בנושאים שעליכם לבחון.
כידוע, בשוק הביטוח בארץ ניתן למצוא פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה שונות ומשונות בהגדרותיהן, כאשר פוליסת ביטוח אחת אינה דומה למשנהה. אין עוררין על כך שישנה חשיבות גדולה לאופן שבו מוגדר המונח "מקרה ביטוח" בפוליסה, קרי המצב המזכה בתגמול חודשי. לא כל שכן, חשובה ההגדרה בפוליסה העוסקת באיבוד כושר עבודה זמני של המבוטח.
אדם עשוי לאבד את כושרו לעבוד עקב תאונה או מחלה, אשר בעקבותיהן יגרמו לו אמנם נזקים זמניים וחולפים בלבד, אך השלכותיהם עשויים להיות הרי אסון עבורו. מבוטח הרוכש פוליסה אשר על פי הגדרתה הוא זכאי לכיסוי ותגמול חודשי גם במקרה ומצבו זמני בלבד, משפר את מצבו פלאים, ומגן על עתידו ועתיד בני משפחתו בצורה ניכרת.
על מנת להמחיש את החשיבות בכיסוי ביטוחי גם מפני אובדן כושר עבודה זמני, ניתן להביא כדוגמא את המקרה הבא, המתרחש באופנים שונים, השכם לבקרים. יחד עם זאת חשוב לנו להבהיר כבר כעת כי בכל מקרה, אף אם מדובר במצב זמני בלבד, מומלץ להיוועץ עם עורך דין הבקיא התחום.
סירבה להכיר במצבו הזמני של המבוטח
כעת לדוגמה. נהג מונית עבר אירוע לבבי אשר הותיר בו נזקים קשים ומנע ממנו לעסוק בעיסוקו באופן זמני. לאחר תקופה בת שנה, שב הנהג לעבודתו, אך חשב לעצמו ? "מדוע לא אדרוש תגמולי אי כושר עבודה עבור התקופה בה לא עבדתי" ? משכך, פנה המבוטח אל חברת הביטו וביקש ממנה לשלם לו תגמולי אובדן כושר עבודה זמני עבור התקופה בה לא יכול היה לעבוד. חברת הביטוח סרבה להכיר באובדן כושר עבודתו כמזכה על פי הפוליסה שרכש, ועל כן לא שילמה לו תגמולי ביטוח, עת שהה במיטת חוליו.
בצער רב התבשר המבוטח בסירוב חברת הביטוח לשלם לו את תגמולי הביטוח.
כנימוק לדחיית תביעתו, טענה חברת הביטוח – אכן, על פי פוליסת הביטוח אין כל הכרח כי תאבד את כושר עבודתך לצמיתות, וגם מבוטח הנמצא במצב של אובדן כושר עבודה זמני זכאי לתגמולי ביטוח. אך זאת, טענה חברת הביטוח, אך ורק בכפוף להגדרות פוליסת הביטוח. על פי הפוליסה טענה חברת הביטוח עליך להוכיח מספר תנאים מצטברים על מנת שנוכל להכיר בך כמי שנמצא במצב זמני המזכה בתגמולים. בין היתר, עליך להוכיח כי נבצר ממך לעסוק, באופן זמני, בעיסוקך או בכל עיסוק סביר אחר המתאים להכשרתך להשכלתך ולניסיונך, בדרגת אי כושר בשיעור הקבוע בפוליסה.
המבוטח שנותר המום ונפעם מן הגדרה הדרקונית פנה אל חברת הביטוח וביקש להסביר כי כל אותה התקופה בה שהה במצב של אובדן כושר עבודה זמני לא יכול היה לעבוד כלל וכלל במקצועו. אכן אמרה לו חברת הביטוח, בהחלט ייתכן כי לא יכולת לעבוד בעבודתך כנהג, אך יכולת לעבוד כפקיד, או כקצין רכב. משכך, אינני סבורה טענה חברת הביטוח כי הינך זכאי לתגמולים אף לא בגין מצב זמני.
פנו לייעוץ מקצועי
גולשים יקרים, הסיפור הציורי המתואר לעיל, יכול להפוך למציאותו של כל אחד ואחת מאתנו.
פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה כוללות פעמים רבות הגדרות דרקוניות, הגדרות אשר עם חלקן ניתן להתמודד ועם חלקן בצער רב לא ניתן להתמודד בדיעבד. בדוגמה המתוארת לעיל, האם אתם יכולים להעלות על הדעת עבודה כלשהי שעל פי הנוסח המשווק על ידי חברת הביטוח הנהג אינו יכול לבצע. ההגדרה הינה כה רחבה אשר רק במצבים קטסטרופליים יהא מבוטח זכאי לתגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה זמני.
אם כך, מה הטעם בפוליסת הביטוח? האם דמי הביטוח ששילמנו במשך שנים רבות, ואשר נועדו להגן עלינו בעת צרה, שולמו לקרן הצבי?
המסקנה המתבקשת מהדוגמא שלעיל הינה שיש להיוועץ עם עו"ד העוסק בתחום דיני הביטוח, לפני רכישת פוליסת ביטוח ובוודאי שאחרי קרות מקרה ביטוח.
ייעוץ משפטי טרם רכישת הפוליסה עם עו"ד לענייני ביטוח הבקיא בתחום, יכול ליתן למבוטח המבקש להגן על עתידו את הסיכונים הביטוחיים העשויים לעמוד בפניו בעתיד. יתרה מכך, פעמים רבות ניתן להתמודד עם נימוקי הדחייה של חברת הביטוח ולהוכיח כי אכן המבוטח שהה במצב של אובדן כושר עבודה זמני לביצוע עיסוקו ו/או כל עיסוק סביר אחר, על אף ההגדרה הדרקונית.
לפיכך, אין לומר נואש ובכל מקרה של דחיית תביעה, יש להיוועץ עם עו"ד.
מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
