החשיבות שיש לתת למומחים רפואיים בתביעות אובדן כושר עבודה

עבור מי שזקוק להפעלת ביטוח אבדן כושר עבודה, סירוב של המבטחת יכול להיות גזירה שהוא לא יוכל לעמוד בה. חשוב לדעת כי לא פעם מתייצב בית המשפט לטובת המבוטחים, בתקופה בה הם זקוקים לכך יותר מכל.

דחיית אובדן כושר

כמו בכל רכישה של פוליסת ביטוח, גם רכישת פוליסת ביטוח למקרה של אבדן כושר עבודה, נועדה לספק למבוטח את הביטחון כי אם חלילה יאבד כושרו להשתכר, בשל מחלה או תאונה, יקבל קצבה חודשית קבועה. הקצבה נועדה לאפשר למבוטח מקור הכנסה אלטרנטיבי לחיים בכבוד. קצבה זו יכולה להגיע עד ל-75% מתוך ממוצע ההכנסה החודשית בשנה שלפני שהאירוע הביטוחי התרחש. כל זאת, בהתאם למצבו הרפואי של המבוטח ורק אם איבוד הכושר הוערך בשיעור של 75% לפחות.

הרעיון מאחורי פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה חשוב וחיוני, אך לא פעם דווקא בשלב בו נדרש מימוש הפוליסה מתחילות הבעיות. הסיבה לכך ברורה, הכיסוי הביטוחי מעניק למבוטח תשלומים חודשיים קבועים לתקופת זמן משמעותית, ההוצאה הכלכלית עבור המבטחת היא גבוהה ולכן תעדיף לדחות את תביעת הפוליסה ולהתחמק מתשלום אם ניתן.

"שיטת מצליח" של המבטחות

עבור המבוטח, שעבורו זוהי שעת מצוקה, ההתמודדות עם ניסוחים משפטיים המנוסחים בצורה נחרצת עשויים להיראות כמו סוף דבר, אלא שאין זה נכון. לא פעם המלל המשפטי הבטוח בעצמו מכסה על העדר עילה, אבל המבוטח שאינו בקיא בתחום עשוי להתייאש ולוותר. אלא שייעוץ משפטי ובחינת המקרה על ידי עורך דין העוסק בביטוח יכולים לשנות את המצב ופניה אל בית המשפט עשויה לזכות את המבוטח בכספים המגיעים לו כדין.

חשוב לציין כי הפסיקה בשנים האחרונות מוכיחה כי ניסיונם המצטבר של השופטים בתביעות ממין דא הביא לא מעט שופטים לבחון בקפדנות את טענות המבטחות ולא פעם לדחות אותן. במקרה שלפנינו חברת ביטוח הפסיקה תשלומים על אבדן כושר עבודה למבוטח, הוא ערער על ההחלטה בפני בית המשפט שהחליט לטובת המבוטח, למרות חוות דעת הפוכה של המומחה הרפואי שמינה בית המשפט. ודוק, ערעור המבטחת לבית המשפט העליון נדחה אף הוא, כפי שיוסבר בהמשך.

9 חודשים לאחר שהוכרה תביעתו, החליטה חברת הביטוח שהמבוטח כשיר לעבודה

מר שמש, נגר ושותף בנגריה, היה בן 27 כאשר רכש פוליסת ביטוח אבדן כושר עבודה בחברת מגדל. כשבע שנים מאוחר יותר החל לסבול מאי ספיקה ורידית וברגליים התחתונות, מחלה שגורמת לעלייה בלחץ התוך הוורידי המתבטאת באי ספיקה. זאת לרוב מתבטאת בכאבים ברגליים, בצקות והתנפחות ורידים. כשנתיים אחרי אובחן בפקקת, עקב נדידה של קריש דם שיצר חסימה בגפיים התחתונות. תוך פחות משנה הוא לקה בשבץ מוחי, שבין היתר גרם לשיתוק בחלק השמאלי של מוחו. למר שמש לא נותרה ברירה אלא להפסיק את עבודתו.

בהיותו מבוטח בביטוח אבדן כושר עבודה הוא הגיש תביעה לקבלת תגמולים מהמבטחת, אותם החל לקבל לאחר תקופת המתנה של 3 חודשים. כחצי שנה לאחר האירוע המוחי, הכיר הביטוח הלאומי בנכות בשיעור של 75% ואישר לו קצבת נכות מלאה בשיעור של 100%. אלא שכחצי שנה אחר כך הודיעה המבטחת כי בהתאם למסמכים הרפואיים שבידיה מר שמש כשיר לעבודה ולכן היא דוחה את תביעתו. לאחר כחודשיים  הביטוח הלאומי קבע נכות זמנית בשיעור של 65% למר שמש וכחצי שנה אחרי נקבעה דרגת אי כושר עבודה קבועה של 65%.

חמש שנים אחר כך עבר מר שמש צנתור וכחודש אחרי עבר ניתוח להחלפת מסתם לב בעקבות אבחנה בבצקת בריאות. 4 חודשים לאחר הניתוח החלה המבטחת שוב בתשלום תגמולי ביטוח. מר שמש תבע את המבטחת בגין תקופת הפסקת התשלומים והחזר תשלומי הפרמיה ששילם באותה תקופה וגיבה את תביעתו בחוות דעת מומחה. המבטחת מצדה טענה גם להתיישנות ודוק כי שיעור הנכות ממנה סבל מר שמש לא זיכתה אותו בתגמולי ביטוח בעבור התקופה דנן ואף צריפה חוות דעת מומחה. בית המשפט גם הוא מינה מומחה מטעמו משום הפער העצום בין חחות הדעת של שני הצדדים.

עורכי הדין שלנו זמינים
עבורכם וישמחו לעזור!

ליעוץ אישי וחסוי >

הייעוץ ניתן ללא התחייבות

icon

מומחה ביהמ"ש תמך בטענת חברת הביטוח, אך נדחה על ידי השופטים

מומחה בית המשפט סקר את העבר הרפואי של מר שמש ומצבו הרפואי הנוכחי. מסקנתו היתה כי מר שמש סובל מבעיית ורידים קשה שמקורה בתסמונת אוטואימונית. במסקנתו הוא קובע כי אמנם מר שמש איבד את יכולתו לעבוד במקצועו כנגר, אך עם זאת במצבו הרפואי בתקופה המדוברת הוא יכול היה לעבוד בנגריה בתפקיד ניהולי וכמפקח במשך שש שעות מפוצלות כל יום. בכך תומכת מסקנתו את עמדת חברת הביטוח הטוענת כי מר שמש לא עמד בתנאים לקבלת תגמולי הביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה שרכש.

השורה התחתונה של חוות דעת מומחה בית המשפט היתה שיש לדחות את תביעת המבוטח, היות ומר שמש לא עמד בתנאי שאינו מסוגל לעסוק בעבודתו או בעיסוק אחר שיהלום את השכלתו, הכשרתו המקצועית וניסיונו. לאור חוות דעת זו, הגיוני היה שבית המשפט יקבל את חוות הדעת ויפסוק לטובת המבטחת, אלא שהשופטת יצאה בצעד יוצא דופן ודחתה את מסקנות המומחה מטעמו. יש לציין כי לפי חוק בית המשפט אינו מחויב לחוות דעת המומחה מטעמו, משום שלבית המשפט שיקול דעת והוא הפוסק האחרון גם בנושאים רפואיים.

בית המשפט בחן את מסקנתו של המומחה ולא מצא בה הסבר מניח את הדעת כיצד יכול היה מר שמש לבצע תפקיד ניהולי במצבו לאור מצבו ולאור הטיפול הרפואי והתרופתי שניתן לו. למעשה קבעה השופטת כי מר שמש לאורך כל התקופה הנידונה היה במצב של אבדן כושר עבודה מלא בשיעור של 100%. לכן חייב את המבטחת לשלם רטרואקטיבית את תגמולי הביטוח בתוספת ריבית והצמדה לתקופה המדוברת ואף פסק פיצוי על עגמת נפש למר שמש.

חברת הביטוח כאמור ערערה על פסק הדין. בית המשפט השאיר את פסק דינו של בית דין קמא על כנו וחייב את חברת הביטוח בתשלום שכר טרחת עורי דינו של מר שמש.

[ע"א (מרכז) 4424-08-07 מגדל חברה לביטוח בע"מ נגד ניסן שמש]

האם הכתבה סייעה לך? כןלא מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
הגיבו לכתבה

נשמח לשמוע את דעתכם לגבי המפורט בכתבה.

שאלו בפורום דיני ביטוח

מוזמנים לשאול כל שאלה בפורום מקצועי ולקבל מענה על ידי עורכי דין.

קבוצת "הבית המשפטי למבוטח" בפייסבוק ממתינה לכם

הצטרפו לדיונים מקצועיים בנושא בקבוצת הפייסבוק

פנו אלינו

מוזמנים לפנות לייעוץ מקצועי שיינתן ללא התחייבות ובסודיות מלאה.

התגובה שלך