מומחים בתביעות אובדן כושר עבודה

בית המשפט אינו מחויב בתביעות אובדן כושר עבודה לקביעות המומחים הרפואיים והוא הפוסק האחרון גם בעניינים אלה.

בהיותו בן 27 ביטח את עצמו מר שמש בביטוח אובדן כושר עבודה אצל אחת מחברות הביטוח הגדולות. כשבע שנים מאוחר יותר הוא החל לסבול מבעיה רפואית קשה בגפיו התחתונות, מחלה שהחמירה כך שכעבור שנתיים ארע לו אירוע מוחי, אשר בעקבותיו הוא נאלץ להפסיק את עבודתו במסגרת הנגריה שבבעלותו.
על רקע האירועים האמורים הגיש מר שמש תביעה לקבלת תגמולים בהתבסס על פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה שכרת עם המבטחת, כאמור. המוסד לביטוח לאומי קבע כי מר שמש סובל מנכות מלאה בשיעור מאה אחוזים ובהמשך לכך המבטחת החלה לשלם לו את תגמולי הביטוח, שלושה חודשים לאחר הגשת התביעה, בהתאם לתנאי הפוליסה. דע עקא, לאחר תשעה חודשים הודיעה חברת הביטוח באופן חד צדדי כי היא דוחה את תביעתו של מר שמש, תוך שהיא מתבססת על נימוק לפיו בהתאם למסמכים הרפואיים שמצויים ברשותה, המבוטח נמצא כשיר לעבודה.
לאור ההודעה האמורה הגיש המבוטח תביעה לקבלת תגמולי ביטוח לבית המשפט השלום, אשר נתמכה בחוות דעת של רופא מומחה מטעמו.
לאחר שהחל בית המשפט לנהל את הדיון בתביעת אובדן כושר עבודה דנן, הוא החליט למנות מומחה רפואי מטעמו, זאת בשל ההבדלים התהומיים שבין חוות הדעת שהוגשו מטעם בעלי הדין.
בחוות הדעת של מומחה בית המשפט נסקר עברו הרפואי של המבוטח ומצבו הבריאותי בהווה. בסיכומה של סקירה זו הגיע הרופא המומחה למסקנה כי התובע אמנם איבד באופן מוחלט את יכולת העבודה בתור נגר, אולם מצבו הרפואי מאפשר לו לעבוד בתפקיד ניהולי בנגריה שברשותו במשך שש שעות ביום, כאשר המומחה ממליץ לחלק את מיכסת השעות האמורה לשני חלקים ? שלוש שעות בבוקר ושלוש שעות אחר הצהריים.
לכאורה, משמעות הקביעה האמורה של המומחה הינה כי יש לדחות את תביעתו של המבוטח, שכן פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה שנכרתה עם הנתבעת קובעת כי יראו במבוטח כמי שאיבד את כושר עבודתו, בתנאי שהוא אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בעיסוק סביר אחר ההולם את השכלתו, ניסיונו והכשרתו. למרות זאת, בית המשפט מקבל את תביעתו של התובע, תוך שהוא דוחה באופן נדיר את המסקנות שהוסקו על ידי המומחה הרפואי שמונה על ידו.
ודוק, בית המשפט מצא כי המבוטח היה במצב של אובדן כושר עבודה מלא לאורך כל התקופה (מיום הודעת המבטחת ועד להגשת התביעה לבית המשפט) ועל כן חייב את חברת הביטוח לשלם לו באופן רטרואקטיבי את תגמולי הביטוח, בסך של כאלף ושש מאות שקלים לחודש, בתוספת ריבית והצמדה. כמו כן, בית המשפט חייב את הנתבעת לשלם לתובע סכום העולה כדי עשרת אלפים שקלים בגין עוגמת הנפש שנגרמה לו בשל אי קבלת תגמולי הביטוח.
הערכאה המבררת דחתה את מסקנת הרופא המומחה שמינתה, תוך שהיא קובעת כי לא ניתן לבסס את הקביעה לפיה התובע מסוגל לעבוד שש שעות יומיות ומכאן עולה כי הוא סובל מאובדן כושר עבודה מלא, אשר אינו מאפשר לו לעבוד בעבודתו או בעבודה סבירה אחרת ההולמת את כישוריו.
חשוב להבין, בית המשפט הוא הפוסק האחרון גם בעניינים שברפואה, ואינו מחויב אף לא לקביעת המומחים מטעמו.
ת.א 5123/03