על חובת הגילוי של המבוטח במסגרת ביטוח חיים

חברת הביטוח עשויה לדחות תביעת ביטוח חיים בטענה שהמבוטח הסתיר ממנה את מצבו רפואי, אך לא תמיד יש בסיס לטענה זו, והיא לא בהכרח תתקבל בבית המשפט.

הסתרת מידע רפואי

מחלוקות מול חברות הביטוח לגבי ביטוחים הנוגעים למצבו הבריאותי של המבוטח, ובראשם ביטוח חיים, הן שכיחות במיוחד. לרוב, המבטחות מתחייבות במסגרת ביטוחים אלה לשלם תגמולי ביטוח גבוהים במקרה שבו המבוטח ילך לעולמו או תפקודו ייפגע. לכן, כשמגיעה לפתחן תביעת ביטוח חיים או תביעת אובדן כושר עבודה, למשל, יש למבטחות אינטרס מובהק לברר בקפידה את חבותן ולעיתים רבות לאחוז בטענות בלתי מוצדקות או מבוססות לדחיית התביעה.

אחת הטענות השכיחות ביותר שמעלות המבטחות בהקשר זה היא טענה בדבר אי גילוי מצב רפואי מצד המבוטח. כך, המבטחת עשויה לסרב לשלם למוטבי ביטוח חיים את כספי הביטוח, בטענה שבטרם חתם על הפוליסה, הסתיר ממנה המבוטח מידע על בעיות רפואיות שהוא סובל מהן, שלו הייתה יודעת עליהן, לא הייתה מסכימה לבטח אותו או הייתה דורשת ממנו פרמיות גבוהות יותר.

טענה כזו כשלעצמה עשויה להיחשב מוצדקת, אך לא בכל מקרה. אומנם לפי חוק חוזה הביטוח, מבטחות אינן חייבות לשלם תגמולי ביטוח במקרה שהמבוטח שיקר להן או הסתיר מהן פרטים מהותיים, אך במקרים רבים טענות אי גילוי שמעלות מבטחות אינן עומדות בדרישות החוק ואינן נטענות בתום לב. בנסיבות כאלה, סביר להניח כי טענת אי הגילוי לא תעמוד במבחן בית המשפט.

מה אומר החוק?

סעיף 6  לחוק חוזה הביטוח מתייחס לחובת הגילוי החלה על המבוטח. הסעיף קובע כי חובה על המבוטח להשיב תשובות מלאות וכנות לשאלות שמציגה לו המבטחת לפני כריתת חוזה הביטוח בנוגע לסוגיות שיש בהן כדי להשפיע על נכונות המבטחת לכרות את החוזה. עוד קובע הסעיף כי הסתרת פרטים מהמבטחת בכוונת מרמה כמוה כמתן תשובה שאינה מלאה ונכונה. בהמשך לכך, קובע סעיף 7 חוק, כי אם המבוטח הפר את חובת הגילוי שלו כלפי המבטחת, רשאית זו לבטל את הפוליסה או לחלופין לשלול מהמבוטח את תגמולי ביטוח או לשלם לו תגמולים חלקיים בלבד.

מכאן נובע שאם בעת המו"מ על רכישת פוליסת ביטוח חיים, הסתיר המבוטח מהמבטחת פרטים משמעותיים בדבר בעיותיו הרפואיות בעבר או בהווה, הרי שלכאורה רשאית המבטחת לשלול ממוטבי הפוליסה את כספי הביטוח. עם זאת, סעיף 8 לחוק מונה נסיבות שבהן המבטחת לא תהא זכאית לכך גם אם המבוטח לא הציג לה מידע מלא, וזאת כל עוד לא פעל מתוך כוונת מרמה.

למעשה, סעיף 8 מתייחס לשני מצבים חלופיים. ראשית, כל עוד המבטחת ידעה "את המצב לאמיתו" בעת כריתת החוזה או גרמה לכך שתשובת המבוטח לא הייתה מלאה או כנה, לא עומדת לה זכות הביטול. שנית, כל ועוד העובדות שהמבוטח לא גילה למבטחת חדלו מלהתקיים לפני קרות מקרה הביטוח או לא השפיעו על מקרה הביטוח, אין למבטחת זכות לבטל את הפוליסה מטעמי אי גילוי.

כפי שיומחש להלן, בית המשפט עשה לא אחת שימוש בסעיף 8 לחוק חוזה הביטוח, וכן בלשון סעיפים 6 ו-7, כנגד מבטחות שביקשו להתנער ממוטבי ביטוח חיים בטענת אי גילוי.

האם הייתה כוונת מרמה?

לעיתים מבטחת מצליחה להוכיח כי אכן מבוטח לא הציג לה מידע מלא בדבר מצבו הרפואי, לפני שרכש ממנה פוליסת ביטוח חיים. ואולם שאלה מרכזית שבית המשפט בוחן בנסיבות כאלה, היא אם המבוטח פעל מתוך כוונת מרמה או לא. זאת לאור הוראות סעיף 8, 43 או אף סעיף 6(ג) לחוק הביטוח, הקובע כי רק הסתרת מידע מהמבטחת מתוך כוונת מרמה תיחשב להצגת תשובה "לא כנה" או "לא מלאה", המקנה למבטחת בסיס לביטול הפוליסה או לשלילת תגמולי הביטוח (במקרים בהם לא הוצג שאלון רפואי). שאלה נוספת שיש לבחון, גם כן לאור סעיף 6(ג), היא אם הפרטים שהוסתרו מהמבוטחת היו מהותיים או לא.

הדברים הובהרו בפרשת פיאמנטה שנדונה בבית המשפט העליון (רע"א 1064/03). במקרה זה בני זוג רכשו פוליסת ביטוח חיים ממספר מבטחות לצורך נטילת הלוואת משכנתא מהבנק, אולם לאחר שהאישה המבוטחת לקתה בסרטן ונפטרה סירבו המבטחות לשלם לבן זוגה תגמולי ביטוח, בטענה שבני הזוג לא גילו להן לפני רכישת הפוליסה כי האישה חלתה בעבר בסרטן. אומנם המבטחות הוכיחו כי המבוטחים לא גילו להם את דבר מחלתה של האישה, אך בכל זאת דחה בית המשפט את טענת המבטחות בדבר אי גילוי.

בפסק הדין נקבע כי סעיף 6(ג) אומנם מטיל על מבוטח חובה לגלות למבטחת מידע באופן יזום, אך אי גילוי מצד המבוטח ייחשב להפרת חובת הגילוי החלה עליו, רק אם בהתקיים שלושת התנאים הבאים: המידע שהמבוטח לא גילה למבטחת היה מידע מהותי; המבוטח ידע שמדובר במידע מהותי; המבוטח הסתיר את המידע מתוך כוונת מרמה. באשר לרכיב המרמה, נקבע כי מדובר בנטל הוכחה קשה מנשוא וכי הכוונה היא לכך שאלמלא המרמה לא היה מצליח המבוטח להצטרף לביטוח.

לנוכח כל שלא הוכחה כוונת מרמה, נדחתה עמדת המבטח ונקבע כי אין לראותם כמי שהפרו את חובת הגילוי לפי סעיף 6.

אי גילוי ב"תקופת הביניים"

במקרה נוסף (רע"א 104/08), מאוחר יותר, שוב הכריע בית המשפט העליון, מתוך גישה דומה לזו שהוצגה בפסק דין פיאמנטה, לטובת מבוטח שהתמודד עם טענת אי גילוי שהעלתה כלפיו חברת מנורה. המבוטח (דוד כהן) רכש ממנורה ביטוח חיים הכולל ביטוח מפני אובדן כושר עבודה, אך לאחר שאיבד את כושר עבודתו עקב מחלת קרון שתקפה אותו, סירבה מנורה לממש את הביטוח, שהמבוטח הסתיר ממנה את העובדה שאובחנה אצלו מחלת קרון לפני רכישת הפוליסה.

בהכרעתו שם בית המשפט העליון דגש על כך שאבחון מחלת הקרון אצל המבוטח אירעה אומנם לפני שנכרת חוזה הביטוח בין הצדדים, אך לאחר שהמבוטח כבר קיבל הצעת ביטוח ממנורה ולאחר שחתם על הצהרת בריאות התומכת בבקשתו להתקבל לביטוח.

בפסק הדין צוין כי מדובר ב"תקופת ביניים", וכי "לא קיימת הצדקה להסיק אוטומטית" שמבוטח שלא גילה למבטחת מידע בתקופה זו עשה זאת מתוך כוונת מרמה, אף אם היה מודע לכך שמדובר במידע מהותי. כך למשל, מבוטח שלקה במחלה כלשהי בתקופת הביניים עשוי שלא לעדכן את המבטחת על מחלתו בהיותו שקוע במצוקתו או מכיוון שהוא סבור כי חוזה הביטוח כבר נכנס לתוקף.

אשר למקרה הנדון, נקבע, לא הצליחה המבטחת להוכיח שהמבוטח הסתיר ממנה את מחלתו מתוך כוונת מרמה, ואין סיבה להניח כי פעל מתוך כוונה כזו. זאת בייחוד מכיוון שמעת שהמבוטח מילא את הצהרת הבריאות ועד שהתגלתה מחלתו, חלפו למעלה מחודש ומחצה, ובהחלט ייתכן כי לאור הזמן הניכר שחלף, לא היה מודע המבוטח לכך שעליו ליידע את המבוטחת בדבר מחלתו.

מי אחראי ל"הסתרה" והאם יש קשר סיבתי למקרה הביטוח?

לכאורה, לאור סעיף 6(א) לחוק חוזה הביטוח, מבוטח עשוי להיחשב כמי שהפר את חובת הגילוי החלה עליו, גם אם לא פעל מתוך כוונת מרמה אך השיב חלקית בלבד על שאלות שהציגה לו המבטחת, למשל במסגרת שאלון רפואי. עם זאת, לנוכח תנאי סעיף 8 לחוק והפסיקה בסוגיה זו, גם בנסיבות כאלה, טענת אי גילוי שתעלה המבטחת בהחלט עשויה להידחות.

למשל, אם המבטחת הציגה למבוטח שאלון רפואי בעברית, בעוד ששפה זו אינה שגורה על פיו, הוא יוכל לטעון כי המבטחת גרמה לכך שלא הציג לה מידע נכון ומלא, ולכן בהתאם לסייג המופיע בסעיף 8, אין היא רשאית לבטל את הפוליסה או למנוע ממנו או ממוטבים אחרים בפוליסה תגמולי ביטוח. בדומה לכך, אם יסתבר כי העובדות שהמבוטח לא גילה למבטחת לא היו רלוונטיות בנסיבות העניין, גם אז יישמט הבסיס לטענת אי גילוי.

להמחשה, במקרה שהוכרע בבית משפט השלום בתל אביב לפני שנים מספר (תא (ת"א) 57187-11-11) נדחתה טענת אי גילוי שהעלתה חברת הפניקס כנגד מוטב של ביטוח חיים, אף שהמבוטחת המנוחה, רעיית המוטב, הציגה לפניקס מידע רפואי לא נכון לפני רכישת הביטוח.

כך, המנוחה הצהירה בשאלון הרפואי שמילאה לקראת רכישת הפוליסה כי לא אושפזה בשלוש השנים שלפני כן, בעוד שבפועל אושפזה שש פעמים במהלך תקופה זו ואף התגלתה אצלה מחלה אוטואימונית, שגם עליה לא דיווחה למבטחת. ואולם, מאחר שהמנוחה נפטרה עקב סרטן הלימפומה ולא מהמחלה האוטואימונית שאובחנה אצלה, קבע בית המשפט, כי אין קשר סיבתי בין אי הגילוי לבין מקרה הביטוח. לפיכך לא מתקיים התנאי בסעיף 8 לחוק חוזה הביטוח, לפיו המבטחת תהא זכאית לשלול תגמולי ביטוח מהמבוטח, רק אם העובדות שלא גילה לה אכן השפיעו על מקרה הביטוח.