נפגע אירוע טרור קיבל פיצויים למרות חריג בפוליסה

בית המשפט חייב את חברת הביטוח AIG לשלם פיצויים למבוטח שנפגע ונחבל במהלך אירוע טרור, למרות שפוליסת הביטוח שלו כללה חריג לגבי פגיעה כזו.

דחיית חריג לכיסוי

אין זה סוד שחברות הביטוח אינן חוסכות במאמצים לשכנע את לקוחותיהם להרבות ולרכוש עוד ועוד ביטוחים שלהן, תוך שהן מציירות בפניהם תרחישים מגוונים של אסונות אפשריים שחשוב להיערך לקראתם, אולם כאשר אסונות אלו מתממשים למרבה הצער, הן לפתע "נאלמות ונעלמות" מכל אחריות לכיסוי נזקיהם.

כך גם אירע למבוטח של חברת הביטוח AIG, שכבר היה מבוטח אצלה בפוליסת ביטוח תאונות אישיות ופוליסת ביטוח בריאות משלים. באפריל 2014, נציג חברת הביטוח שכנע אותו בלהט רב לרכוש גם פוליסת ביטוח חיים שמקנה תגמולים במקרה של נכות קבועה עקב תאונה, וזאת החל מאחוז הנכות הראשון.

כעבור שבעה חודשים בלבד, בנובמבר 2014, הוזעק המבוטח, שמתנדב כפרמדיק, לבית כנסת בשכונת הר נוף בירושלים בשעה שבית הכנסת הותקף על ידי מחבלים.

כאשר המבוטח הוזעק לבית הכנסת, נאמר לו רק שבמקום אירע "אירוע ירי", ועל כן הוא הניח שמדובר בפציעה עקב פליטת כדור, ולא ידע כלל שלמעשה מתנהל בו אירוע חבלני. לפיכך, הוא עלה לתומו במדרגות לבית הכנסת, הבחין בפצוע קשה, והחל לטפל בו. בשלב מסויים הוא שמע לפתע רעש, ורק אז הוא קלט שמתנהל במקום אירוע חריג, ועל כן הוא הסתובב על מנת להימלט מהמקום, אולם הוא החליק ונפל במדרגות, ועקב כך שבר את רגלו ונחבל בגבו, ולאחר מכן אף החל לסבול מחרדות (בדיעבד הסתבר שהמחבלים רצחו חמישה מתפללים ושוטר וכן פצעו אזרחים נוספים).

המבוטח הוכר כנפגע עבודה על ידי המוסד לביטוח לאומי, ונקבעו לו 40% נכות קבועה.

כאשר פנה המבוטח לחברת הביטוח, היא הסכימה לפצות אותו לפי ביטוח התאונות האישיות וביטוח הבריאות המשלים, אולם היא סירבה לפצות אותו בגין ביטוח החיים, בטענה שבפוליסה זו קיים חריג לכיסוי נכות שנגרמה מתאונה בגין פעולות טרור, אירוע חבלני, תקיפה, וכיו"ב.

המבוטח לא ויתר והגיש תביעה כנגד חברת הביטוח, בין היתר בטענה שמעולם לא הוסבר לו על חריג זה. לדבריו, הוא רכש את הפוליסה בטלפון, לאחר שנציג חברת הביטוח פנה אליו מיוזמתו, ושכנע אותו לקנות אותה, וזאת מבלי שהוא הסביר לו על החריג הנ"ל או כל חריג אחר, וכן מבלי שבכלל נמסרו לו מסמכי הפוליסה, כך שהוא גם כלל לא יכול היה להיות מודע לחריג זה.

חברת הביטוח טענה שהמבוטח אינו זכאי לפיצויים, מאחר שאירוע נפילתו אינו מהווה "תאונה" כהגדרתה בפוליסה ועל כן לא אירע מקרה ביטוח, ולחילופין הוא מהווה אירוע טרור, ולכן הוא נכלל בגדר החריגים של הפוליסה.

עוד טענה חברת הביטוח שלפי הפוליסה, קביעות המוסד לביטוח לאומי אינן מחייבות אותה, ועל כן הצדדים הגישו חוות דעת רפואיות מטעמם לגבי היקף הנזקים שנגרמו למבוטח. נוכח הפערים בין חוות דעת אלו, מונו מומחיות מטעם בית המשפט, שקבעו לתובע 10% נכות עקב פגיעה בקרסול, 10% נכות בגין צלקת, וכן 12% נכות פסיכיאטרית עקב האירוע, סה"כ 28.72% נכות (משוקלל).

פגיעת המבוטח מהווה "תאונה" לפי הגדרת הפוליסה

"מקרה הביטוח" הוגדר בפוליסה כנכות קבועה עקב תאונה, ואילו "תאונה" הוגדרה בפוליסה כחבלה גופנית עקב "אירוע אלימות פתאומי, חד פעמי ובלתי צפוי מראש…", וזאת להבדיל מסיכון שהתהווה באופן ממושך והדרגתי.

חברת הביטוח טענה שאירוע הטרור שבו נפגע המבוטח לא היה "פתאומי ובלתי צפוי", מכיוון שהוא הוזעק לבית הכנסת עקב "אירוע ירי" בלבד (ולא עקב "אירוע טרור"), ועל כן מבחינתו הוא ידע מלכתחילה שהוא הולך לאירוע שכרוך באלימות צפויה ולא פתאומית.

אולם, בית המשפט דחה באופן נחרץ את טענת חברת הביטוח, וקבע שאין ספק שמדובר באירוע תאונתי, כלומר, אירוע פתאומי, חד פעמי ובלתי צפוי מראש. לא ניתן לומר שמי שהוזעק והגיע למקום עקב חובתו המוסרית, ייחשב כמי שנכנס לאירוע שהאלימות שבו צפויה, וזאת גם אם הוא אף היה יודע מלכתחילה שמדובר באירוע טרור.

בהתאם לכך נקבע שאירוע הטרור היווה תאונה לפי הגדרות הפוליסה, ומכאן שגם אירע מקרה הביטוח לפיה.

עורכי הדין שלנו זמינים
עבורכם וישמחו לעזור!

ליעוץ אישי וחסוי >

הייעוץ ניתן ללא התחייבות

icon

האם המבוטח היה מודע לחריג הפוליסה?

לאחר שנקבע שאכן אירע מקרה הביטוח לפי הפוליסה, פנה בית המשפט לבחון האם חל לגביו החריג של הפוליסה.

לשם כך, יש תחילה להכריע האם החריג צויין בפני המבוטח במהלך שיחתו עם נציג חברת הביטוח ששכנע אותו לרכוש את הפוליסה, והאם נוסח הפוליסה נשלח למבוטח, כך שהוא היה יכול להות מודע לחריג גם מבלי שנאמר לו על כך בשיחה.

לגבי ציון החריג בפני המבוטח, קבע בית המשפט שנציג חברת הביטוח לא ציין את החריג בפני המבוטח במהלך שיחתו עמו, וזאת מאחר שהשיחה הוקלטה במלואה ולא נשמע בה כל אזכור לכך.

לגבי משלוח הפוליסה למבוטח, קבע בית המשפט שהוא מקבל את טענת המבוטח לפיה חברת הביטוח לא שלחה את הפוליסה, בפרט שהיא גם לא הציגה אף ראיה לכך.

סעיף 2 לחוק חוזה הביטוח מחייב את חברת הביטוח לשלוח למבוטח לאחר רכישת הפוליסה את נוסח הפוליסה שמפרט את זכויות וחובות הצדדים. בפסיקה נקבע שמדובר בחובה מהותית, ואם חברת הביטוח לא מסרה את הפוליסה למבוטח, היא לא רשאית להסתמך על החריגים שכלולים בה. בהתאם לכך נקבע שחברת הביטוח איננה יכולה להסתמך על החריג לפוליסה.

בסיכומו של דבר התקבלה תביעת המבוטח, ונפסקו לו פיצויים בהתאם לאחוזי הנכות שנקבעו לו ע"י מומחיות בית המשפט, בסך של 143,600 ₪, ובתוספת 55,000 ₪ בגין הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד.

[ת"א (י-ם) 5815-11-17 פלוני נ איי.אי.גי. ישראל חברה לביטוח בע"מ]

האם הכתבה סייעה לך? כןלא מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
הגיבו לכתבה

נשמח לשמוע את דעתכם לגבי המפורט בכתבה.

שאלו בפורום דיני ביטוח

מוזמנים לשאול כל שאלה בפורום מקצועי ולקבל מענה על ידי עורכי דין.

קבוצת "הבית המשפטי למבוטח" בפייסבוק ממתינה לכם

הצטרפו לדיונים מקצועיים בנושא בקבוצת הפייסבוק

פנו אלינו

מוזמנים לפנות לייעוץ מקצועי שיינתן ללא התחייבות ובסודיות מלאה.

התגובה שלך