זכאות לכיסוי עלות קנאביס לפי ביטוח בריאות פרטי

בית המשפט לתביעות קטנות בבת ים קבע ביום 7.7.2022 שפוליסת ביטוח בריאות פרטי, שכוללת גם כיסוי לתרופות שאינן נכללות בסל הבריאות, מכסה גם קנאביס רפואי.

תביעת ביטוח קנאביס

רפורמת הקנאביס הרפואי שנכנסה לתוקף בסוף חודש אפריל 2019 נועדה כידוע לשפר את מצבם של צרכני הקנאביס בארץ על ידי הבטחת מכירת קנאביס באיכות גבוהה לצרכנים ושיפור אופן רכישתו על ידם.

ברם, בפועל, הרפורמה גם הביאה לזינוק חד במחירי הקנאביס בארץ – דבר שכידוע לא בדיוק מטיב עם צרכניו, אלא גורם לדאבון לבם, וכיסם, וזאת בנוסף לדאבון גופם ויתר המכאובים שלהם.

גם המבוטחת במקרה שלנו נמנית על צרכני הקנאביס בארץ, וזאת בעקבות תאונת עבודה שעברה שגרמה לה לפריצת דיסק ובעיות אורטופדיות נוספות.

בהתאם להמלצת הרופא שמטפל בה, קיבלה המבוטחת רישיון כחוק לצריכת קנאביס רפואי, והחלה לצרוך אותו על בסיס קבוע.

כיום היא צורכת קנאביס בהיקף של מעל 50 גרם לחודש, בעלות בלתי מבוטלת של 1,500 ₪ לחודש.

עיקר המחלוקת: האם קנאביס עונה על הגדרת "תרופה" לפי הפוליסה?

מאחר שהמבוטחת רכשה בשנת 2005 מחברת ביטוח ישיר (IDI) פוליסת ביטוח בריאות פרטי שכללה כיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, פנתה המבוטחת אל החברה בבקשה שתכיר בקנאביס שהיא צורכת כתרופה לצרכי הפוליסה, ותסייע לה במימונו.

אולם, חברת הביטוח דחתה את תביעת הביטוח של המבוטחת בטענה שקנאביס אינו עונה על הגדרת "תרופה" בפוליסה, לפיה המדובר ב-"חומר כימי או ביולוגי שנועד לטיפול רפואי", וזאת מאחר שקנאביס איננו חומר כימי/ביולוגי, אלא צמח בלבד, ואף נכלל עדיין בפקודת הסמים המסוכנים בארץ.

בנוסף, טענה החברה, גם חוזר המשנה למנכ"ל משרד הבריאות קובע חד משמעית שקנביס איננו תרופה.

המבוטחת לא ויתרה, והגישה תביעה כנגד חברת הביטוח בטענה שהקנאביס כן מהווה חומר כימי, וזאת בשל החומר הפעיל שבו, ועל כן הוא נכלל בהגדרה של תרופה לפי הפוליסה.

קנאביס מהווה "תרופה" לפי הפוליסה מבחינה לשונית ומהותית

בית המשפט הסכים עם המבוטחת, וקבע כי הפרשנות הראויה לפוליסה מתיישבת יותר עם המסקנה שקנאביס אכן עונה להגדרה של "תרופה" שמופיעה בה, וזאת הן מבחינה לשונית והן מבחינה מהותית.

לגבי הפרשנות הלשונית, קבע בית המשפט כי כשם שחברת הביטוח ידעה להחריג מכיסוי הפוליסה, באופן ברור, מפורש, וחד משמעי, כל מיני תרופות ספציפיות שהיא התכוונה להחריג ממנה, כגון תרופות לטיפולים קוסמטיים או אסתטיים, תרופות לטיפול בבעיות שיניים, תרופות לטיפולי אנטי אייג'ינג, ועוד, כך גם היה מצופה ממנה להחריג באופן ברור, מפורש, וחד משמעי, את הקאנביס מכיסוי הפוליסה. ומכיוון שהיא לא עשתה כן, אזי המסקנה שנובעת מכך היא שחברת הביטוח לא התכוונה מלכתחילה להחריג את הקנאביס מהפוליסה, ושכעת היא פשוט מנסה להתחמק מתשלום תגמולי הביטוח בגינו למבוטחת.

לגבי הפרשנות המהותית, קבע בית המשפט שניתן לומר שקנאביס הינו גם חומר ביולוגי, ואף חומר כימי. שכן, ביולוגיה הינה ענף במדעי הטבע שעוסק בחקר הצמחים ובעלי החיים, ומכאן שגם הקנאביס, שמקורו בצמח, נכלל בהגדרה של חומר ביולוגי.  בנוסף, וכמו מרבית החומרים בעולם, ובדומה למים, למשל, גם הקנאביס מבוסס על יסודות כימיים, ולכן ניתן לומר שהוא גם חומר כימי. ומכיוון שהקנאביס הינו חומר ביולוגי וכימי, אשר משמש לטיפול רפואי, מכאן שהוא עונה על ההגדרה של תרופה לפי הפוליסה גם במישור המהותי.

לאחר שבית המשפט קבע שקנאביס עונה על ההגדרה של "תרופה" לפי הפוליסה, הוא הוסיף וקבע שאין כל חולק שמדובר בתרופה שאיננה מכוסה על ידי סל הבריאות כיום, ועל כן הוא מהווה תרופה שמכוסה לפי פוליסת הביטוח הפרטי של המבוטחת, והיא זכאית לקבל תגמולי ביטוח בגינו מחברת הביטוח.

עורכי הדין שלנו זמינים
עבורכם וישמחו לעזור!

ליעוץ אישי וחסוי >

הייעוץ ניתן ללא התחייבות

icon

עורכי הדין שלנו זמינים
עבורכם וישמחו לעזור!

ליעוץ אישי וחסוי >

הייעוץ ניתן ללא התחייבות

היקף השיפוי בגין עלות הקנאביס

בנוסף למחלוקת העיקרית לגבי סיווג הקנאביס כתרופה, נחלקו הצדדים גם לגבי היקף השיפוי שמגיע למבוטחת בגינו.

כאמור, העלות החודשית של צריכת הקנאביס של המבוטחת כיום הינה 1,500 ₪.

המבוטחת הציגה בפני בית המשפט מכתב מיום 17.5.2022 שממנו עולה שקופת חולים מכבי משלמת לה החזר של מחצית סכום זה (750 ₪), וזאת בשל הכרתה כנפגעת תאונת עבודה.

חברת הביטוח טענה שלמבוטחת מגיע רק שיפוי חלקי בגין עלות הקנאביס, וזאת לאור ההחזר שהיא מקבלת בגינו מקופת חולים מכבי, ואילו המבוטחת טענה שמגיע לה החזר מלא.

לצורך ההכרעה במחלוקת זו פנה בית המשפט לסעיף 14 לפוליסה, אשר נושא את השם "התקזזות עם צד שלישי", וקובע שאם למבוטחת יש זכות לשיפוי גם כלפי צד שלישי, לרבות קופת החולים שלה, תעבור זכות זו לחברת הביטוח מייד לאחר שהיא שילמה למבוטחת תגמולי ביטוח, וזאת בשיעור התגמולים שהיא שילמה לה בפועל. עוד קבע סעיף זה שאין באמור לעיל כדי לפגוע בזכות המבוטחת לגבות את השיפוי תחילה מאותו צד שלישי, ובמקרה כזה, יהיה עליה להעבירו לחברת הביטוח.

לאור הסעיף הנ"ל, קבע בית המשפט קבע שלחברת הביטוח יש זכות קיזוז, אולם רק ביחס לתשלומים ששולמו או ישולמו עבור הקנאביס החל ממועד אישור ההחזר החלקי מקופת חולים מכבי, ביום 17.5.2022. ביחס לכל התשלומים ששולמו לפני מועד זה, אין לחברת הביטוח זכות קיזוז.

בסיכומו של דבר קיבל בית המשפט את התביעה, ולאחר שחישב את הסכומים ששילמה המבוטחת עבור הקנאביס לפי הקבלות שהציגה בפניו, ובניכוי סכום ההשתתפות העצמית שחלה עליה לפי הפוליסה בסך של 150 ₪ לחודש,  קבע שעל חברת הביטוח לשלם לה סך של 3,913 ₪, בצירוף הוצאות משפט בסך של 1,000 ₪.

[ת"ק (בת – ים) 9849-03-22 נהון נ' איי.די.איי. חברה לביטוח בע"מ]

האם הכתבה סייעה לך? כןלא מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
הגיבו לכתבה

נשמח לשמוע את דעתכם לגבי המפורט בכתבה.

שאלו בפורום דיני ביטוח

מוזמנים לשאול כל שאלה בפורום מקצועי ולקבל מענה על ידי עורכי דין.

קבוצת "הבית המשפטי למבוטח" בפייסבוק ממתינה לכם

הצטרפו לדיונים מקצועיים בנושא בקבוצת הפייסבוק

פנו אלינו

מוזמנים לפנות לייעוץ מקצועי שיינתן ללא התחייבות ובסודיות מלאה.

תגובות

4 תגובות

  • 19 בדצמבר 2024 בשעה 17:18

    האם הפסיקה מחייבת את כל בתי המשפט?

    • 1 בינואר 2025 בשעה 18:28

      במקרה של פסק דין שניתן בתביעה קטנה, הפסיקה אינה מחייבת בתי משפט אחרים. המשמעות היא שבית משפט יכול להתייחס לפסיקה ולהסתמך עליה, אך הוא אינו מחויב לפסוק בהתאם לה. בכל מקרה דומה, מומלץ לבחון את נסיבות המקרה הספציפי.

  • 23 בינואר 2023 בשעה 18:47

    מרוצה מאוד מהחלטת בית המשפט, גם אני צורך קנביס רפואי, בעבר פנית למכבי לקבל החזר אך נעניתי בשלילה, פניתי גם לחברת הביטוח ונעניתי בשלילה, עתה אני מקווה שאזכה להחזרים

  • 23 בינואר 2023 בשעה 11:54

    כל הכבוד זה מאד נדרש יישר כח

התגובה שלך