גולשים יקרים,
בעמוד זה תוכלו למצוא הסבר קצר ותמציתי אודות מונחים שונים בתחום הביטוח.
לאור תחום עיסוקו של האתר, נתרכז בעיקר במשמעויות המשפטיות שיש לכל מונח ומונח בתחום הביטוח ודיני הביטוח.
במידה וקיים מונח ביטוחי אשר אינו מופיע, נודה לכם באם תעדכננו, על מנת שנוכל לשפר את המידע המצוי באתר ולהרחיבו ככל האפשר לרווחתכם.
להלן מונחי הביטוח לפי סדר האלפבית:
-
אבנר
קיצור של "איגוד לביטוח נפגעי רכב". התאגיד איגד בתוכו 45 חברות הביטוח שפעלו בביטוח חובה של רכבים אשר קיימת חובה על נהגים לרכושם על פי חוק (ראו המונח "ביטוח חובה", וכן כתבה שפורסמה באתר – "אי עריכת ביטוח חובה").
התאגיד פעל משנת 1976 (מועד חיקוקו של חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים) ובפוליסות ביטוח חובה שיצאו החל משנת 2003 אבנר אינה שותפה עוד.
-
אובדן השתכרות
אחד מראשי הנזק עבורם זכאי נפגע לתשלום פיצוי מאת הנתבע בתביעת נזיקין (לדוג' – המבטח בביטוח חובה), במידה ואיבד את יכולתו לעבוד, באופן מלא או זמני, ונגרמו לו הפסדי שכר. בחישוב נזק זה ישנה חשיבות לקביעת בסיס השכר של הנפגע. בהקשר זה חשוב לומר כי שיעור הפיצוי שונה בין תביעות נזיקין "רגילות" לבין תביעות על פי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, בהן מוגבל התשלום בגין ראש נזק זה שיעור שילוש השכר הממוצע במשק.
סוגיה מעניינת שנדונה בפסיקה במקרה של תביעת פיצויים עקב תאונת דרכים היתה בנוגע לשאלה האם התקרה האמורה היא לפי שכר ברוטו או נטו.
-
אובדן כושר עבודה
בנוגע למונח זה עיינו בכתבות הבאות שפורסמו באתר: "אובדן כושר עבודה", "ביטוח אובדן כושר עבודה".
-
אובדן פונקציונלי
בעגה המקצועית מוכר המונח אובדן תפקודי או נכות תפקודית. המדובר במונח בדיני הנזיקין המשול למונח אובדן כושר עבודה, ושעניינו בהשלכה התפקודית שיש לבעיה הרפואית ממנה סובל נפגע, וזאת בשונה מקביעת הנכות הרפואית עצמה.
ראו בהקשר זה גם כתבה שפורסמה באתר ? "נכות רפואית כמדד". -
אחריות מוחלטת
קיימים ביטוחים שונים, לפיהם הנפגע אינו צריך להוכיח אחריות של המזיק או אי אשם תורם, רשלנות תורמת.
במילים אחרות, כוונה היא לכך כי עצם קרות האירוע מקנה לנפגע זכאות לפיצוי ו/או לזכויות כלשהן מבלי חשיבות לנסיבות האירוע כשלעצמן.
אחריות מוחלטת קיימת בין היתר בביטוח נפגעי תאונות דרכים, אשר במסגרתו הזכאות לפיצוי אינה נובעת מקיומו של אשם. אחד החריגים לכלל זה הוא גרימת התאונה על ידי הפוגע במתכוון.
-
אחריות שילוחית
משמעה אחריות בה נושא אדם או תאגיד בגין מעשה או מחדל שביצע שלוח שלו. אחריות שילוחית קיימת למשל במערכת היחסים שבין חברת ביטוח וסוכן הביטוח (ראו סעיפים 32-36 של חוק חוזה הביטוח) ובין עובד ומעביד.
-
אי גילוי עניין מהותי
בנוגע למונח זה עיינו בכתבות הבאות שפורסמו באתר: "חובת גילוי של מבטח", "חובת גילוי בביטוח של מבוטח".
-
איחור בהגשת תביעה
בנוגע למונח זה עיינו בכתבה הבאה שפורסמה באתר: "תביעה נגד חברת ביטוח". נדגיש, כי למרות שחוק חוזה הביטוח קובע תקופת התיישנות בת 3 שנים למימוש זכויות על פי פוליסת ביטוח, מבוטח שלא הודיע לחברת הביטוח על קרות מקרה ביטוח ולא הגיש תביעה בכתב עשויה חברת הביטוח לטעון להקטנת חבותה בטענה כי הלה הכביד על בירור חבותה. זאת כמובן בכפוף לתנאים הקבועים בחוק אשר יהיה עליה להוכיח.
-
אכשרה
פרק זמן שבו חייב אדם להיות מבוטח על מנת שיוכל להיות זכאי לתגמולים במידה ויתרחש מקרה ביטוח. המדובר בתקופת "סינון" של מבוטחים, תקופת מבחן. מקרה ביטוח המתרחש בזמן תקופת האכשרה אינו מקים למבוטח זכות לקבל תגמולי ביטוח, אף על פי שעבור תקופה זו שולמו דמי ביטוח.
-
אמצעי מיגון
דרישה המופיעה לרוב בביטוחי רכוש, כגון בביטוחי רכב, דירה או בית עסק. המדובר בתנאי ביטוח שמציבה חברת הביטוח כחלק מההתקשרות בחוזה הביטוח, על מנת להקטין את הסיכוי / הסתברות שמקרה הביטוח יתממש. כך למשל, בביטוח דירה עשויה חברת הביטוח לדרוש מהמבוטח להתקין אמצעי מיגון כגון: אזעקה, סורגים וכד', או בביטוח רכב עשויה חברת הביטוח לדרוש אמצעי מיגון כגון: אעזקה, קודן, איתוראן וכד'.
לשם הצבת תנאי מיגון אלה, נעזרת חברת הביטוח בביטוחים שונים במומחים כגון סוקרי מיגון, אשר בוחנים את הנכס המועמד לביטוח ומעבירים לחברת הביטוח את דרישות המיגון הרצויות לצורך הפחתת סיכון התממשות מקרה הביטוח.
פעמים רבות מתקבלות תביעות ביטוח גם כאשר המבוטח לא מילא אחר דרישת המיגון, באשמתו או שלא באשמתו. כך למשל, כאשר מסיבות שלא תלוית במבוטח ולא ידועות לו אמצעי המיגון לא היה יעיל ולא מנע את המקרה, אין ולא ניתן לומר כי שהמבוטח הפר את דרישות המיגון שהציב המבטח.פעמים רבות טוענות חברות הביטוח כי התקנת אמצעי המיגון על ידי המבוטח מפקיע מראש את הכיסוי הביטוחי. טענה זו, עומדת בניגוד גמור לחוק חוזה הביטוח ופסיקת בתי המשפט. לפי חוק חוזה הביטוח, גם במקרה בו לא מילא המבוטח אחר דרישות המיגון של חברת הביטוח, לא יכול הדבר לפטור באופן אוטומטי את החובה של חברת הביטוח לשלם תגמולי ביטוח. במקרה שכזה, יש לפעול בהתאם להוראות סעיפים 18, 19 ו- 20 של חוק חוזה הביטוח.
במקרים בהם לא פעל המבוטח להתקנת אמצעי המיגון הנדרשים על ידי חברת הביטוח, יהיה על חברת הביטוח להוכיח בבית המשפט את השיעור היחסי של החבות המופחתת המוטלת עליה לאור אי מילוי אמצעי המיגון. חברת הביטוח תוכל על פי חוק לזכות לפטור מלא של תשלום תגמולי הביטוח, במידה ותוכיח כי המבוטח לא מילא אחר תנאי מיגון הנדרשים בכוונת מרמה, או לחילופין במידה ותוכיח כי אף מבטח סביר אחר לא היה מסכים לבטח את הנכס המבוטח ללא אמצעי המיגון הנדרש בשום מחיר.
-
בורדרו
ראו בעניין זה המונח " רשימת ביטוח " במילון זה.
-
ביטוח
ביטוח הוא חוזה בין מבטח למבוטח, לפיו תמורת תשלום דמי ביטוח (ראו גם מונח " דמי ביטוח" במילון זה) מתחייב המבטח לשלם למוטב תגמולי ביטוח בקרות מקרה ביטוח, קרי הסיכון אותו התבקשה חברת הביטוח לבטח (ראו גם מונח " מקרה ביטוח " במילון זה). נבהיר, כי על פי חוק חוזה הביטוח, כל עוד לא נקבע מוטב, המבוטח הוא המוטב. לשם התקיימות חוזה ביטוח יש צורך לקיומם של מספר תנאים: חוזה, מבטח, מבוטח, דמי ביטוח, מקרה הביטוח, תגמולי ביטוח, מוטב.
-
ביטוח אובדן כושר עבודה
ראו בהקשר זה המונח " אובדן כושר עבודה " במילון זה. כמו כן, אנו ממליצים לכם לעיין בכתבות הבאות אשר פורסמו באתר: " ביטוח אובדן כושר עבודה " ו- " אובדן כושר עבודה " .
-
ביטוח אחריות
נהוג לכנות מונח זה בעגה המקצועית גם כביטוח חבות. ביטוחים אלה נועדו לכסות אחריות של אדם או גוף משפטי מפני אחריות בהם עשויים לחוב על פי דין בשונה מאחריות על פי הסכם.
כך למשל, ביטוח אחריות צד שלישי בביטוחי רכב מכסה מפני אחריות בה אנו עשויים לחוב בגין נזק שנגרם לצד שלישי באשמתנו.
בדומה, ביטוח חבות מעבידים מכסה מפני אחריות בה עשוי לחוב מעביד בגין נזק שנגרם לאחד מעובדיו.
בנוסף לביטוחים הנ"ל קיימים ביטוחי אחריות שונים, כגון: ביטוח אחריות מוצר, ביטוח אחריות מנהלים וביטוח אחריות מקצועית.
-
ביטוח אש
פוליסת ביטוח המכסה נזקים הנגרמים למבוטח באופן פתאומי ובלתי צפוי עקב אש או ברק. קיימים ביטוחים נוספים המכונים ביטוח אש מורחב, אשר מעניקים כיסוי מפני סיכונים נוספים המפורטים בפוליסה תמורת תשלום נוסף של דמי ביטוח.
-
ביטוח חובה
המדובר בביטוח שקיימת חובה לעשותו על פי דין, קרי שאינו מרצון. בעגה המקצועית נוהגים לייחס מונח זה לביטוח חובה של כלי רכב מנועי על פי פקודת כלי רכב מנועי, למרות שקיימים ביטוחי חובה נוספים כגון ביטוח לאומי.
-
ביטוח חיים
ביטוח אשר מקרה הביטוח על פיו הוא מותו של המבוטח, באופן טבעי או כתוצאה מתאונה. ניתן לרכוש הרחבות לביטוח זה מפני סיכונים נוספים כגון נכות עקב תאונה ו/או אובדן כושר עבודה, תמורת תשלום פרמיה נוספת.
-
ביטוח חסר
נהוג לכנות מונח זה בעגה המקצועית כ"תת ביטוח". דוגמא למקרה של ביטוח חסר / תת ביטוח, היא כאשר אדם מבטח רכושו וסכום הביטוח בפוליסה נמוך משווי הרכוש בעת עריכת הביטוח. במקרה שכזה, במידה ואירע מקרה הביטוח תהיה חייבת חברת הביטוח בתגמול מופחת בשיעור יחסי שבין סכום הביטוח ושווי הרכוש המבוטח.
-
ביטוח יתר
מונח התקף לביטוחי רכוש, אשר רלבנטי במצב בו סכום הביטוח גבוה משווי הרכוש המבוטח. סיטואציה כזו עשויה להתרחש בפוליסה אחת אך יכולה להיווצר גם עקב פוליסות חופפות. על כל פנים, לא יהיה זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח העולים על גובה הנזק שנגרם למבוטח בפועל, בשונה מביטוחי תאונות למשל (תאונות אישיות, נכות עקב תאונה ועוד), בהן ניתן לקבל תגמול כפול.
-
ביטוח כל הסיכונים
ביטוח כל הסיכונים, בשונה מביטוח סיכונים המעניק כיסוי ביטוחי לרשימה סגורה של סיכונים מסוימים אפשריים, מעניק כיסוי ביטוחי לכלל הסיכונים הקיימים, למעט כאלו שהוחרגו מפורשות בפוליסת הביטוח.
-
ביטוח לאומי
גוף סטטוטורי סוציאלי אשר הוקם על פי חוק ומנוהל על ידי המדינה. מטרת ביטוח לאומי להעניק רשת ביטחון כלכלי לתושבי המדינה, אף שלעיתים (תלוי בענף הביטוח) מוענקת גמלה גם לכאלה שאינם תושבי המדינה, כמו למשל ענף נפגעי עבודה.
ביטוח לאומי מתפקד כמוסד ביטוח, כאשר מחד משולמים על ידי המבוטחים דמי ביטוח ובעת צרה משולמים על ידו תגמולי ביטוח.
עקרונות הביטוח קיימים גם כאשר אנו מדברים על ביטוח סוציאלי ולא פרטי, אך בשינויים חשובים. כך למשל, היחסים אינם מושתתים על חוזה שנכרת בין אזרחי המדינה לבין המוסד לביטוח לאומי, אלא כפויים מהדין.
ראו בנוסף כתבות המתפרסמות תחת הפרק " ביטוח לאומי " באתר זה. -
ביטוח מוות מתאונה
חוזה ביטוח בו הסיכון המבוטח הוא מותו של המבוטח עקב תאונה, כאשר תאונה מוגדרת על פי רוב כאירוע פתאומי ובלתי צפוי עקב גורם חיצוני הנגלה לעין. יחד עם זאת, הביטוח אינו מעניק כיסוי כאשר התאונה נגרמת במתכוון על ידי המבוטח, עקב מעשה פלילי שהשתתף בו וכיו"ב, בהתאם לחריגים הקבועים בפוליסות (כל פוליסה על פי תנאיה). רוב המבוטחים רוכשים ביטוח זה כתוספת לביטוח חיים. רוב הפוליסות גם מתנות את תשלום תגמולי הביטוח בכפוף לכך שהמוות אירע בתוך מועד קצר סמוך לתאונה, בד"כ תוך 3 חודשים ממועד התאונה.
שאלה משפטית מעניינת היא האם אין בכך משום התניה על סעיף 31 של חוק הביטוחהביטוח, הקובע התיישנות מיוחדת של שלוש שנים. ובהקשר זה נזכיר, כי סעיף 39 של חוק חוזה הביטוח קובע כי הוראת סעיף 31 לחוק היא קוגנטית ואינה ניתנת להתניה, אלא לטובת המבוטח.כשלעצמנו, אנו סבורים כי תנאי זה בלתי חוקי המתנה על הוראת סעיף 31 לחוק, במטרה לקצר את תקופת ההתיישנות הקבועה בחוק חוזה הביטוח.
ראו בנוסף הכתבה " התיישנות של תביעת ביטוח " אשר פורסמה באתר. -
ביטוח מנהלים
ביטוח אשר נוהגים לערוך מעבידים לעובדיהם, ולאו דווקא למנהליהם למרות שמו של הביטוח. בבסיס הינו ביטוח חיים עם מרכיבי חיסכון, כאשר ניתן להוסיף לביטוח זה מרכיבים נוספים, כגון: ביטוח אובדן כושר עבודה , ביטוח נכות מתאונה. בעל הפוליסה בביטוחים אלה הוא לרוב המעביד, הגם שאפשר שתהא במשותף עם העובד.
-
ביטוח מקיף
ביטוח הכולל כיסוי ביטוח מפני סיכונים רחבים מעבר לכיסוי היסודי הנהוג באותו ביטוח. ניתן לומר, כי הפוליסה מעניקה כיסוי כללי בניגוד לביטוח סיכון מסוים. כך למשל, ביטוח מקיף לרכב כולל כיסוי ביטוחי הן מפני נזקים אשר נגרמים למבוטח והן מפני נזקים הנגרמים לצד שלישי.
-
ביטוח נזק ראשון
ביטוח חסר הנעשה במודע על ידי המבוטח ובהסכמת המבטח. ביטוח נזק ראשון מקובל בפוליסות ביטוח פריצה, כאשר הדעת נותנת כי לא יספיקו לגנוב את כל הרכוש המבוטח. משמעות הביטוח הינה איפוא, כי המבטח יהיה חייב בתשלום מלא של תגמולי הביטוח עד לגבול האחריות של המבטח בנזק הראשון, אף על פי שהינו נמוך משווי הרכוש המבוטח. חברת הביטוח במקרה כזה לא תוכל לשלם תגמול מופחת כפי שנעשה במצב בו יש ביטוח חסר. עבור ביטוח נזק ראשון משלמים לרוב דמי ביטוח גבוהים יותר.
-
ביטוח נכות מתאונה
ביטוח בו הסיכון הנרכש על ידי המבוטח הוא האפשרות כי תיגרם לו נכות עקב תאונה. תאונה מוגדרת על פי רוב כאירוע בלתי צפוי הנגרם על ידי גורם חיצוני. נכות מוגדרת כאובדן מוחלט של האיבר או אובדן של כושר פעולתו.
ניתן לרכוש ביטוח נכות מתאונה כתוספת של ביטוח חיים, או בנפרד.
לרוב, תגמולי הביטוח להם זכאי המבוטח במידה ונגרמת למבוטח תאונה, מחושבים על פי מכפלה של אחוזי הנכות בסכום הביטוח. ברם, פוליסות רבות של נכות מתאונה מכפיפות את הפיצוי ללוח פיצויים, לפיהם לכל איבר המופיע מעניקה חברת הביטוח אחוז אותו יקבל המבוטח מסכום הביטוח במידה ויאבד באופן גמור ומוחלט את אותו איבר. ובמידה ולא, יקבל המבוטח תגמול באופן יחסי ? "בהתאמה". על עקרון ההתאמה קיימות מחלוקות רבות בפסיקה והעניין טרם הגיע לפתחו של בית המשפט העליון. יש לציין, כי בהכרעה עקרונית שפרסם המפקח על הביטוח הביע המפקח דעתו כי ביצוע התאמה הנ"ל פסול ואסור. ראו בהקשר זה הכתבה "נכות מתאונה " אשר פורסמה באתר.
ישנן פוליסות ביטוח המתנות את תשלום תגמולי הביטוח בכפוף לכך שהנכות אירעה בתוך תקופה מסוימת סמוך לתאונה (פחות משלוש שנים). כשלעצמנו, אנו סבורים כי תנאי זה בלתי חוקי, היות והוא מתנה על הוראת סעיף 31 לחוק, הקובעת כי תקופת התיישנות של תביעת ביטוח היא 3 שנים, וההוראה מקצרת תקופה זו.
ביחס לנקודה זו, ראו בנוסף המונח " ביטוח מוות מתאונה " במילון זה.
בנוסף לכך, ראו ביחס לנקודה זו הכתבה " התיישנות של תביעת ביטוח " אשר פורסמה באתר. -
ביטוח פריצה
מדובר בסיכון הנכלל לרוב בביטוחי דירה ועסק, לפיו בקרות מקרה של פריצה המוגדרת בפוליסה (בשונה מהגדרת מונח זה בדין הפלילי) ישלם המבטח למבוטח תגמולי ביטוח בכפוף לסכום הביטוח הקבוע בפוליסה.
לרוב ניתן כיסוי זה על בסיס עקרון ביטוח נזק ראשון, כאשר נקודת המוצא היא שהגנבים לא יספיקו לגנוב את כל הרכוש המבוטח.
-
ביטוח צד שלישי
ביטוח מסוג אחריות, לפיו במקרה בו נמצא אחראי המבוטח לנזקי הצד השלישי יישא המבטח בנזקים שנגרמו לצד השלישי.
בביטוחים אלה יש לשים לב לשני עקרונות בולטים: האחד, הצד השלישי יכול על פי סעיף 68 של חוק חוזה הביטוח להגיש תביעת ביטוח ישירות אל חברת הביטוח. השני, התביעה לתגמולי הביטוח של הצד השלישי אינה מתיישנת כל עוד לא התיישנה תביעתו כנגד המבוטח, בשונה מההתיישנות הקבועה בחוק חוזה הביטוח להגשת תביעות ביטוח של מבוטחים לערכאות משפטיות.
-
ביטוח קבוצתי קולקטיבי
ביטוח הנערך לקבוצת אנשים בעלי מאפיינים דומים, למשל, ביטוח סיעודי קולקטיבי לחברי קופת חולים, או ביטוח אובדן כושר עבודה לחברי ארגון מסוים ועוד. בבסיס עשיית ביטוח קולקטיבי עומד הרעיון שקבוצת אנשים יכולה לקבל הנחות גבוהות יותר בביטוח מאשר אדם בודד, ועל כן לרוב מדובר בביטוחים בעלי תנאים משופרים.
-
ביטוח תלמידים
בנוגע למונח זה עיינו בכתבב הבאה שפורסמה באתר: " ביטוח תלמידים " (פוליסת תאונות אישיות לתלמידים).
-
ביטול ביטוח
ביטוח הוא מוצר מיוחד, וכך ההתייחסות אליו בחוק חוזה הביטוח. על אף היותו הסכם בו רשאים צדדים לבטלו, קבע המחוקק לנוכח החשיבות הציבורית שיש בביטוח, שורה של הוראות אשר בחלקן נועדו להגן על המבוטח.
כך למשל, במידה והמבוטח לא נשא בתשלום דמי הביטוח, חברת הביטוח אינה יכולה לבטל את הפוליסה לאלתר, אלא עליה לעמוד בכללים הקבועים בסעיף 15 של חוק הביטוח. לפי סעיף זה, על חברת הביטוח לשלוח למבוטח הודעה בכתב המורה לו לשלם את דמי הביטוח. במידה ובתוך 15 ימים ממועד שליחת מכתב זה לא שילם המבוטח את דמי הביטוח, רק אז רשאית חברת הביטוח לשלוח אליו הודעה נוספת בכתב כי הפוליסה תבוטל בתוך 21 ימים (נוספים) במידה ותשלום דמי הביטוח לא יוסדר. על הוראה זו קובע גם המחוקק כי לא ניתן להתנות בפוליסת ביטוח, אלא לטובת המבוטח.
-
בירור חבות של מבטח
עם קרות מקרה ביטוח, על המבוטח קיימת חובה למסור הודעה למבטח ותביעה (ראו גם מונח " הודעה על מקרה ביטוח " במילון זה).
על המבטח מנגד לפעול לבירור חבותו על פי הפוליסה ולשלם את תגמולי הביטוח, בתוך 30 ימים לאחר קבלת מלוא המסמכים הדרושים לו לשם כך.
לצורך בירור החבות, נעזרות חברות הביטוח במומחים רבים, לרבות מומחים רפואיים, מהנדסים, שמאים, אדריכלים, עורכי דין ועוד. על המבוטח קיימת חובה לשתף פעולה עם המבטח ולמסור לו מלוא המסמכים הדרושים לו. חברות ביטוח דוחות לעיתים תביעות ביטוחבטענה כי המבוטח הכשיל את בירור החבות ולא שיתף פעולה עימה.
סוגיה מעניינית שעמדה לא אחת לבחינת בתי המשפט היא היכן יש למקם את גבולות החובה של המבוטח לשתף פעולה. כך למשל נקבע, כי סירוב מבוטח לעבור בדיקת פוליגרף אינה עולה כדי הפרת חובת החובה הנ"ל.
נקודה נוספת היא, האם על המבוטח לשתף פעולה עם רופאים או שמאים למשל מטעם חברת הביטוח, והאם זכאי המבוטח לקבל העתק ממצאים אלה? אנו סבורים כי על חברת הביטוח להמציא מסמכים אלה. בהקשר זה ראו כתבה שפורסמה באתר ? " חיסיון מסמכים ".
-
בעל פוליסה
אף על פי שחוק חוזה הביטוח קובע כי פוליסת ביטוח היא חוזה שבין מבטח למבוטח, בחוזה ביטוח ישנם מספר "שחקנים" שממלאים תפקיד, ובין השאר, "בעל הפוליסה", " מבוטח " ו ? "מוטב ", שהינם "שחקנים" השונים במהותם בפונקציה שהם ממלאים בחוזה הביטוח. אין המדובר בהפרדה סמנטית אלא בהפרדה מהותית והמושגים אינם נקבעים על סמך התוויית כותרת כזאת או אחרת.
לרוב, שמו של בעל פוליסה נקוב בפוליסת הביטוח והוא זה שמשלם את דמי הביטוח או רובם.
במקרים מסוימים משמש בעל הפוליסה גם כמבוטח ובמקרים מסוימים לא. כך למשל, בפוליסתביטוח קבוצתי קולקטיבי בעל הפוליסה הוא הקולקטיב העומד בראש הקבוצה בעל המאפיינים הדומים ואשר כל אחד החבר בה משמש "מבוטח".
-
בר ביטוח
חברת הביטוח מנהלת עסק של קניית סיכונים, במסגרתו היא קונה סיכונים שונים בעבור תשלום מצד המבוטח של דמי ביטוח.
לצורך שיווק פוליסות הביטוח ורכישת הסיכונים נעזר המבטח באקטוארים המעריכים את ההסתברות שסיכון מסוים יתממש ולאחר מכן מחליטה חברת הביטוח האם לקבל אצלה לביטוח המועמד.
סיכון שחברת הביטוח מוכנה לבטח נקרא סיכון "בר ביטוח".
הדעה הרווחת היא שכל סיכון הוא בר ביטוח, בכפוף לשיעור דמי הביטוח שייאלץ המבוטח לשאת.
-
גבול אחריות
ביטוח הינו מוצר ייחודי, לפיו מוכנה חברת ביטוח בעבור דמי ביטוח שתקבע להעניק למבוטח כיסוי ביטוחי במידה ויתממש אותו סיכון.
ברם, מבוטח הרוכש ביטוח מאת חברת הביטוח אינו רוכש סיכון אינסופי ולרוב מגבילה חברת הביטוח את גבול אחריותה.
כך למשל, אדם המבקש לבטח את רכושו בפוליסת ביטוח רכוש, תגביל חברת הביטוח ברשימת הביטוח או במפרט את גבול אחריותה (סכום הביטוח) לסכום מסוים, אשר יכול להיקבע או באופן הצהרתי או לאחר בדיקה של סוקר.
-
גילוי
ראו ערך מונח " אי גילוי עניין מהותי " ו- " חובת גילוי " במילון זה. כמו כן, בנוגע למונח זה עיינו בכתבות הבאות שפורסמו באתר: " חובת גילוי של מבטח ", " חובת גילוי בביטוח של מבוטח ".
-
גישור
הליך הגישור, הכה שורשים בעשור האחרון, חלחל ושפך אור על מערכת המשפט בארץ ובעולם בכלל.
תביעות ביטוח רבות המוגשות כנגד חברות ביטוח לערכאות משפטיות מוצאות בשלב כלשהו של ההליך המשפטי פתרון בהליכים אלה, לאחר שכל צד הבין את הסיכון בו הוא עומד וסיכויו להצליח בהליך המשפטי.
במרכז הליך הגישור עומדת ההנחה כי ניתן וראוי לפעול למען פתרון סכסוכים בדרך של הידברות, הקשבה והבנה. מטרת המגשר להביא את הצדדים המעוניינים בהידברות לכדי הסכם. תנאי יסוד לקיומו של הליך גישור הוא רצון הצדדים בכך, על אף שלאחרונה חוקקו תקנות גישור חובה.
-
גמלה
ראו מונח " תגמולי ביטוח " במילון זה.
-
דו ח חקירה
במסגרת בירור חבות של חברת ביטוח על פי פוליסת ביטוח (ראו ערך המונח " בירור חבות של מבטח " במילון זה), נעזרת חברת הביטוח במומחים רבים (תלוי בסוג הביטוח והתביעה), לרבות שמאים, רופאים, מהנדסים, עורכי דין ועוד.
פעמים רבות, נעזרת חברת הביטוח גם בחוקרי ביטוח, בין השאר, על מנת לאמת או ליתר דיוק להפריך את העובדות הנטענות על ידי המבוטח במסגרת תביעת ביטוח שהוגשה על ידו.
על אף שחוקרי הביטוח כפופים לכללים הקבועים בחוק (ראו ערך המונח " חוקר תביעות ביטוח" במילון זה), לא תמיד מקפידים על הוראות אלה כפי הנדרש.
בהקשר זה, דעו כי במידה והינכם מיוצגים על ידי עורך דין ביטוח חוקר הביטוח אינו רשאי לפנות אליכם במישרין אלא באמצעות עורך הדין בלבד.
כמו כן במידה ודו"ח החקירה נערך לצורך בירור חבות ולא לצורך הליך משפטי, חלה חובה על חברת ביטוח להמציא למבוטח העתק של דו"ח החקירה והיא אינה יכול לסרב להמציא דו"ח זה תוך התכסות בטענה של "חיסיון" (ראו בהקשר זה כתבה שפורסמה באתר ? " חיסיון מסמכים"). -
דו ח סוקר
מונח הידוע ומוכר בתחום ביטוח הרכוש. סוקר הוא מומחה הבוחן מטעם חברת הביטוח את הסיכונים השונים בביטוח שעליה להנפיק, והדו"ח שהוא מוציא בסופה של בדיקה נקרא " דו"ח סוקר ". כך למשל, בביטוח רכוש של מבנה מקרקעין בודק הסוקר בין השאר את אופי המבנה, תיאור הרכוש שנמצא בו ותנאי המיגון הדרושים לשם ביטוחו ומעביר לחברת הביטוח את המלצותיו.
-
דו ח שמאי
מונח הידוע ומוכר בתחום ביטוח הרכוש, המעריך את שוויים של נכסים, מיטלטלין או מקרקעין. הדו"ח שמוציא השמאי לאחר בדיקתו נקרא " דו"ח שמאי ".
דו"ח שמאי יכול שייערך על ידי שמאי מומחה מטעם חברת הביטוח, אך יכול שייעשה גם על ידי שמאי מומחה מטעם המבוטח.
דו"ח שמאי יכול שייעשה כחלק מדרישות חברת הביטוח להצטרפות לביטוח (למשל ביטוח מבנה לצורך לקיחת משכנתא) ויכול שייעשה לצורך בירור חבות לאחר קרות מקרה ביטוח(למשל נזקי רכוש שנגרמו לרכב לאחר תאונת דרכים).
בכל הנוגע לשמאים הממונים לשם הערכת נזקי פח שנגרמו לרכב, רשאי מבוטח לבחור שמאי מתוך רשימת שמאי חוץ שמפרסמת חברת הביטוח (ראו בהקשר זה כתבה שפורסמה באתר ? " חוזר המפקח על הביטוח מיום 24.6.2002 " וכן " חוזר המפקח על הביטוח מיום 23.12.2007 ").
במידה ודו"ח השמאי נערך במסגרת בירור חבות (ראו ערך המונח " בירור חבות של מבטח ", במילון זה), על חברת הביטוח להמציא מסמך זה למבוטח ובייחוד עם הלה ביקש זאת. על דו"ח שמאי הנערך במסגרת בירור חבות אין "חיסיון" (עיינו גם בכתבה " חיסיון מסמכים " שפורסמה באתר). -
דמי ביטוח
נהוג לכנות מונח זה בעגה המקצועית "פרמיה". דמי הביטוח / פרמיה, אלו התשלומים בהם נושא מבוטח עבור הביטוח הנרכש, קרי הסכמת המבטח לשלם תגמולי ביטוח במידה ויתרחש הסיכון המבוטח.
על פי סעיף 1 של חוק הביטוח, דמי הביטוח הינם תנאי חשוב להתקשרות בחוזה הביטוח.
שיעור דמי הביטוח משתנים מביטוח לביטוח בהתאם לרמת הסיכון בה נמצאת חברת הביטוח וההסתברות שמקרה הביטוח יתרחש.
-
הגבלות לכיסוי הביטוחי
לכל פוליסה ופוליסה תנאים וסייגים משלה, המחריגים את הכיסוי הביטוחי של חברת הביטוח במידה והתרחשו. משמעות התרחשות הגבלות / תנאים / סייגים אלה משמעה שלילת תגמולי הביטוח מידי המבוטח.
היות ומדובר בצעד דרסטי כנגד המבוטח, קיימות הוראות בחוק ופסיקה המחמירות עם חברת הביטוח ביחס לדרישות שעליה לעמוד בעת צירוף מבוטח לביטוח ובביטוח עצמו. כך למשל, קיימת בפסיקה חובת היידוע והווידוא (ראו המונח, " חובת היידוע והווידוא " במילון זה, וכן עיינו בכתבה " חובת גילוי של מבטח " אשר פורסמה באתר), לפיה על חברת הביטוח עוד בשלב צירוף המבוטח לביטוח להסביר למבוטח את התנאים המחריגים את הכיסוי הביטוחי. מבטח שלא ימלא אחר חובה זו לא יוכל להתבסס על החריג. בנוסף, קובע חוק חוזה הביטוח והתקנות שחוקקו מכוחו מספר הוראות אשר נועדו למנוע הפתעת המבוטח בנוגע לחריגים בביטוח.בהקשר זה עיינו במונח " חובת המבטח להבליט הגבלות בביטוח " במילון זה, וכן בכתבה "חובה להבליט הגבלות " שפורסמה באתר.
-
הגנה משפטית
בביטוחים שונים, בעיקר בביטוחי אחריות, כאשר מוגשת נגד המבוטח תביעה המכוסה במסגרת פוליסת הביטוח שבאמתחת המבוטח, מקבלת חברת הביטוח את הייצוג המשפטי על המבוטח ומעניקה לו הגנה משפטית. כל זאת כמובן, ככל ובמסגרת בירור חבות של מבטח לא מתעוררת בעיית כיסוי.
-
הודעה על מקרה ביטוח
על פי סעיפים 22 ו- 23 של חוק הביטוח, מיד לאחר שנודע למבוטח על קרות מקרה ביטוח(מצב מזכה בתגמולי ביטוח), על המבוטח למסור הודעה על כך למבטח ולהגיש תביעת ביטוח בכתב.
חשוב להבהיר כי אין המדובר בתביעת ביטוח במשמעות של פנייה לערכאות שיפוטיות אלא תביעת ביטוח במשמעות דרישה, קרי דרישה מאת המבטח לשלם את תגמולי הביטוח על פי הפוליסה.
מבוטח שלא מסר הודעה על מקרה ביטוח עשוי לגרום למבטח נזק באפשרות לערוך בירור חבות כדבעי ובגין כך עשויה חברת ביטוח להתנער מחובותיה על פי הפוליסה.
טרם הגשת הודעה ו/או תביעת ביטוח אל חברת הביטוח, אנו ממליצים לכם להיוועץ עם עורך דין ביטוח (בהקשר זה ראו מונח " עורך דין ביטוח ", וכן כתבה שפורסמה באתר ? " עורך דין ביטוח ").
-
הוראות המפקח על הביטוח
ראו מונח " חוזרי המפקח על הביטוח " במילון זה. על מנת לעיין בכתבות שנכתבו באתר בנוגע לחוזרי ביטוח שהוציא המפקח על הביטוח, ראו פרק " תביעות ביטוח " בכתבה " חוזרי הממונה על הביטוח ".
-
המפקח על הביטוח
הוא האדם הפועל מכוח חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), תשמ"א ? 1981. על פי חוק זה, מטרתו של המפקח על הביטוח להבטיח פעילות תקינה וחוקית של מבטחים וסוכני ביטוח. המפקח על הביטוח יכול לתת הוראות לכלל חברות הביטוח או סוכני הביטוח, אך יכול הוא לתת לסוג מסוים.
באופן כללי פועל המפקח על הביטוח בשני מישורים:[א] פרסום חוזרי ביטוח.
[ב] הכרעות במחלוקות בין מבטחים למבוטחים.
אגב, הינכם יכולים לעיין באתר זה בחלק לא מבוטל של חוזרי המפקח על הביטוח אשר פורסמו ? ראו חוזרי הממונה על הביטוח , וכן בהכרעות עקרוניות של המפקח על הביטוח ? ראו עמודהכרעות הממונה על הביטוח .
-
העדר תביעות
מונח הנהוג בביטוחי רכוש לרכב, לפיו המבוטח לא הגיש תביעות ביטוח במשך תקופה מסוימת, מכל סיבה שהיא.
חברות הביטוח רואות במבוטחים אלה כמבוטחים אצלם הסיכון נמוך יותר ועל כן מעניקות להם הנחה בדמי הביטוח. הנחת העדר תביעות ניתנת לרוב על ביסס הצהרתו של המבוטח או אישור מטעם חברת הביטוח הקודמת.
במידה וניתנת ההנחה על בסיס הצהרה בלבד, חשוב להצהיר עובדות נכונות. במידה ותגלה חברת הביטוח בדיעבד כי ההצהרה היתה שגויה או לא נכונה, תישא חברת הביטוח במידה ויתממש הסיכון המבוטח בתגמולי ביטוח מופחתים כיחס שבין דמי הביטוח ששולמו ודמי הביטוח שהיה המבוטח משלם אלמלא הנחת העדר תביעות.
-
הערכת נזק
הערכת נזק הינה חלק מבירור החבות של מבטח (ראו בנוסף המונח " בירור חבות של מבטח").
לאחר שחברת הביטוח הגיעה למסקנה כי קיים לאירוע מסוים כיסוי ביטוחי וכי המבוטח זכאי לתשלום תגמולי ביטוח (ראו בנוסף המונח " תגמולי ביטוח "), פועלת חברת הביטוח לבירור הערכת שווי הנזק.
לצורך ביצוע הערכת נזק, נעזרת חברת הביטוח בהתאם לענף בו נגרם הנזק, במומחים שונים, כגון: מומחים רפואיים, שמאים ועוד.
-
הצהרת בריאות
בין יתר התנאים הדרושים לצירוף מבוטח בביטוח חיים, בריאות, אובדן כושר עבודה, מחלות קשות, נכות עקב תאונה וביטוחים נוספים התלויים במצבנו הרפואי, מעבירה חברת הביטוח לידי המועמד לביטוח שאלון רפואי אשר עליו למלא ולהשיב בצורה מלאה וכנה. הצהרת הבריאות הינה חלק מהליך החיתום שעורכת חברת הביטוח לשם צירוף המבוטח אצלה לביטוח (ראו גם כתבה שפורסמה באתר ? " חובת החיתום הרפואי ") ואשר בסופו מחליטה האם לקבלו לביטוח ובאילו תנאים.
להצהרת הבריאות חלק חשוב בהליך החיתום ומילוי לא נכון שלה עשוי לעיתים לגרור דחייה של תביעת ביטוח על ידי חברת הביטוח בטענה של " הפרת חובת הגילוי " (ראו בהקשר זה גם הכתבה שפורסמה באתר ? " חובת הגילוי בביטוח של מבוטח ").
אפשר שהצהרת הבריאות תידרש גם לאחר ההצטרפות לביטוח בעת הגדלת סכומי הביטוח או שינוי מרכיבי הביטוח על ידי הוספת נספחים כאלה ואחרים.
-
הצעת ביטוח
כפי שהסברנו בנוגע למונח " ביטוח ", חוזה ביטוח מורכב ממספר אלמנטים ובניהם אלמנט החוזה, על כל המשתמע מכך. בבסיס יצירת החוזה בין הצדדים, המבטח והמבוטח, קיים רצון הצדדים לקשור קשר לרכישת מוצר והצעה (הצעת ביטוח) ליצירת קשר אשר במידה ומקובלת על שני הצדדים וישנה גמירות דעת משתכללת לכדי חוזה. במידה ואחד הצדדים מסרב להצעה, הרי שתוקפה פוקע.
הואיל ובחוזה עסקינן, הרי שחלים עליו כל העקרונות של דיני החוזים לרבות ניהול משא ומתן בתום לב. לפיכך, יש למלא את הצעת הביטוח ושאר הפרטים המבוקשים בצור המלאה וכנה. מילוי בחוסר תום לב ויושר של הצעת הביטוח עשוי לגרור אחריו דחייה של תביעת ביטוח מצד חברת הביטוח.
בביטוחים מסוימים על מנת להצטרף לביטוח די בהצעת ביטוח המוסכמת על שני הצדדים, אולם קיימים ביטוחים אשר כפופים גם לשאלון רפואי, הצהרת בריאות, בדיקה רפואית או כל בדיקה אחרת, לרבות בדיקות שמאיות, בדיקות של סוקרי מיגון ועוד.
אחת השאלות המעניינות ביותר הנדונות בנושא זה של תחום דיני הביטוח שהינו תחום חוזי, היא מי המציע, היינו מטעם מי מוגשת הצעת הביטוח ? האם חברת הביטוח היא המציעה והמבוטח הוא הניצע, או אולי דווקא המבוטח הוא המציע לחברת הביטוח לקבלו לביטוח. שהרי, אם הצעת הביטוח מוגשת על ידי המועמד לביטוח, כל עוד לא קיבלה חברת הביטוח ההצעה הרי שאינו מבוטח עדיין. מנגד, במידה והצעת הביטוח מוגשת על ידי חברת הביטוח, הרי שברגע שהמועמד חתם עליה והסכים, הרי שיש לראותו מבוטח החל מאותו רגע. לטענת חברות הביטוח, המבוטח הוא המציע. אלא, שבמצב זה במידה וקורה מקרה הביטוח קודם להסכמת חברת הביטוח יוצא המבוטח ניזוק, אף על פי שחברת הביטוח מתחילה לגבות את דמי הביטוח עם חתימתו על ההצעה.בפסיקת בתי המשפט נקבע, כי חברת הביטוח המעוניינת שהביטוח יתחיל רק לאחר אישור החתם שלה חייבת להדגיש עוד בהצעת הביטוח כי אין ביטוח עד לאישור החתם וכי הביטוח יתחיל החל ממועד מסוים.
סוגיה נוספת מעניינת היא מה קורה במידה וקיימת אי התאמה בין התנאים המוסכמים בהצעת הביטוח ובין הפוליסה עצמה אותה מקבל המבוטח בשלב מאוחר לחתימתו על ההצעה. האם התנאים המוסכמים בהצעת הביטוח גוברים על התנאים המפורטים בפוליסה עצמה. על קצה המזלג נאמר, כי על פי פסיקת בתי המשפט התנאים המוסכמים בהצעת הביטוח גוברים על התנאים המפורטים בפוליסה. -
השבה לקדמות (קימום)
מהו המונח קימום הנהוג בהליכים רבים של תביעות ביטוח ?
פוליסות ביטוח רכוש, כגון ביטוח מבנה או רכב, כוללות סעיפים של השבה לקדמות של מצב הנכס. למשל, במידה וניזוק המבנה או הרכב ויש לתקנו ולהשיבו למצבו הקודם, הרי שחברת הביטוח מתקנת ולאחר מכן מקטינה את סכומי הביטוח.
במצב כזה, הביטוח ממשיך לחול, אך סכומי הביטוח נמוכים משווי הנכס ועשוי להיווצר מצב של ביטוח חסר (ראו גם מונח " ביטוח חסר " במילון זה).
לפיכך, על המבוטח להשיב את סכום הביטוח לקדמותו בתוספת דמי ביטוח.
לצורך המחשת העניין ניקח את הדוגמה הבאה:
אדם ביטוח את דירת מגוריו בפוליסת ביטוח מבנה ותכולה בה סכום הביטוח לנזקי תכולה הינו על סך של 500,000 ש"ח. איתרע מזלו ואירע מקרה הביטוח. למבוטח שולמו תגמולי ביטוח ע"ס 400,000 ש"ח. האם סכום הביטוח נותר ע"ס 500K? לא. סכום הביטוח נותר ע"ס 100K, ובמצב שכזה, ככל ויתרחש מקרה ביטוח נוסף לאחר שיקום נזקיו, עשוי המבוטח להיות במצב של ביטוח חסר, בו סך הרכוש המבוטח גבוה מסכום הביטוח בפוליסה.
חשוב שתדעו כי פעמים רבות סכום הביטוח מושב לקדמותו באופן אוטומטי על ידי קיזוז דמי הביטוח הנוספים מתגמולי הביטוח המשולמים, או אף ללא כל תוספת דמי ביטוח.
-
השתתפות עצמית
זהו הסכום או השיעור (באחוזים) שעל מבוטח לשלם עם קרות מקרה ביטוח (התממשות הסיכון המבוטח) וקבלת תביעת ביטוח על ידי חברת הביטוח.
דמי ההשתתפות העצמית משתנים מפוליסה לפוליסה. ישנן פוליסות ביטוח בהן ההשתתפות העצמית הינה סכום קבוע מראש לכל מקרה ביטוח המכוסה בביטוח או משתנה בהתאם למקרה הביטוח. אולם, ישנן פוליסות ביטוח בהן דמי ההשתתפות העצמית נקבעים באחוזים מראש מסכום הביטוח.
ניתן לראות בדמי ההשתתפות העצמית כחלק בו המבוטח מבטח את עצמו, ונסביר.נניח שביטחנו את רכבנו בביטוח מקיף בו דמי ההשתתפות העצמית עומדים על סך של 1,250 ?. במידה ועברנו תאונה והרכב ניזוק בשיעור של 750 ?, הרי שלא כדאי "להפעיל" את פוליסת הביטוח שכן עבור סכום זה ביטחנו למעשה את עצמנו.
ניתן לרכוש ביטוחים בהם ישנה הרחבה להקטנת ו/או לביטול דמי השתתפות עצמית, תמורתדמי ביטוח גבוהים יותר או נוספים. -
התיישנות (תקופת התשיינות)
זו היא התקופה בה לאחריה לא יוכל המבוטח להגיש תביעת ביטוח. חוק הביטוח קובע תקופת התיישנות מיוחדת לצורך הגשת תביעות ביטוח ? 3 שנים בלבד, החל ממועד מקרה הביטוח. ברם, תביעות ביטוח על פי פוליסת אחריות לא מתיישנת כל עוד לא התיישנה תביעת הצד השלישי כנגד המבוטח.
פעמים רבות, ישנה אפשרות להאריך את תקופת ההתיישנות ולהגיש בכל זאת תביעת ביטוח אף על פי שחלפו 3 שנים. בהקשר זה אנו ממליצים לכם לעיין בכתבה " הארכה מיוחדת של תקופת ההתיישנות " המופיעה באתר.
לרוב, פוליסות הביטוח מאמצות את תקופת הביטוח הקבועה בהוראות חוק הביטוח. אך, ישנם ביטוחים בהם חברות הביטוח מנסות לקצר עוד יותר את התקופה הנ"ל באמצעות "התיישנות סמויה" (תנאי מגביל בתוך תנאי הפוליסה), אף על פי שהדבר מנוגד להוראות חוק הביטוח. על פי חוק הביטוח, לא ניתן להתנות על תקופת ההתיישנות, אלא לטובת המבוטח.
בכל הנוגע לנושא ההתיישנות של תביעות ביטוח, אנו ממליצים לכם לעיין בנוסף בכתבה "התיישנות של תביעת ביטוח " אשר פורסמה באתר.
-
ויתור על סודיות רפואית
טופס עליו חותם המבוטח, לפיו הוא מוותר על החיסיון הרפואי הקיים לו ומתיר לחברת הביטוח או כל גורם הפועל בשמה, לרבות עורכי דין מטעמה, לקבל מידע רפואי מלא אודות המבוטח.
למעשה, חברת הביטוח תוכל להתחקות אחר עברו הרפואי ומצבו הרפואי של המבוטח.מתי חברת הביטוח עושה כן ?
חברת הביטוח עושה כן בעת עריכת החיתום בביטוחים הקשורים למצב רפואי כגון אובדן כושר עבודה / סיעוד / מחלות קשות / נכות מתאונה ועוד, יחד עם הצהרת בריאות עליה חותם המבוטח. חברת הביטוח עושה כן גם כאשר מוגשת נגדה תביעת ביטוח על ידי המבוטח.
-
זיקת ביטוח
המונח " זיקת ביטוח " הוא מונח אנכרוניסטי אשר מקורו קודם לחיקוק חוק הביטוח. עקרון זה אשר זכה להכרה לפי הדין הקודם, לא אומץ על ידי המחוקק הישראלי ובמקומו נקבע בסעיף 55 (א) של חוק הביטוח, כי "בביטוח נכסים חייב המבטח לשפות בעד נזק שנגרם למבוטח או למוטב….". תיקון המחוקק נועד למנוע הגשה של תביעות סרק על ידי מבוטחים אשר ביטחו נכס במובן של "חוזה הימורים" ולדאוג להשבת מצב המבוטח לקדמותו.
כיום, אין צורך לבדוק האם למבוטח אשר הגיש תביעת ביטוח יש זיקה לנכס, כגון זיקה קניינית (בעלים, שוכר וכד'), אלא האם נגרם לו נזק.
בכל הנוגע למונח " זיקת ביטוח " אנו ממליצים לכם לעיין גם בכתבה " זיקה קניינית לנכס " אשר פורסמה באתר. -
זכות חזרה (תחלוף, שיבוב)
ראו בהקשר זה המונח " תחלוף / שיבוב " במילון זה.
-
חדש תמורת ישן
ראו בהקשר זה המונח " כינון " במילון זה.
-
חובת גילוי
חובת הגילוי בדיני הביטוח מתחלקת לשתיים: חובת גילוי של מבטח וחובת גילוי של מבוטח, אל כל אחת מהן נתייחס להלן בנפרד.
[א] חובת גילוי של מבטח –
לפיה, על חברת הביטוח לחשוף עוד בשלבים המוקדמים של הצטרפות המבוטח לביטוח, וכבר בשלב הצעת ביטוח, את מלוא החריגים הקיימים בפוליסה ואשר נועדו לשיטתה לפטרה מחבות בקרות מקרה ביטוח. מבטח שלא עשה כן, ולא הבהיר למבוטח מלוא החריגים, לא יוכל להסתמך עליהם בשלב מאוחר יותר. חובת הגילוי של המבטח היא יציר הפסיקה.בכל הנוגע לחובה זו, אנו ממליצים לכם לעיין גם בכתבות " חובת הגילוי של מבטח " ו- " חובת היידוע והווידוא " שפורסמו באתר.
[ב] חובת גילוי של מבוטח ?
חובה זו קבועה בחוק חוזה הביטוח, כאשר הסעיפים הרלבנטיים לעניין זה הינם: סעיף 6 העוסק בחובה עצמה, סעיף 7 העוסק בתוצאות אי הגילוי וסעיף 8 של חוק חוזה הביטוח העוסק בשלילת תרופות.
משמעות חובה זו היא שעל המבוטח בעת ההצטרפות לביטוח להשיב באופן מלא וכנה על השאלות שנשאל, כאשר הרציונל הוא לגשר על פער המידע בין המבטח למבוטח ולאפשר לחברת הביטוח לשקול האם היא מעוניינת לצרפו לביטוח ובאילו תנאים.
ברבות השנים התפתחה בפסיקה חובת גילוי יזומה של המבוטח לגבי מידע עליו לא נשאל המובטח. בבסיס חובה זו עומדת העמדה כי על המבוטח אינו פטור מגילוי מידע מהותי רק בשל העובדה שלא נשאל על כך, וחברות הביטוח נוטות לעשות שימוש רב בחובה זו. יחד עם זאת יש לציין, כי ישנם רבים הסבורים כי צריך לבטלה. על אף שחברות הביטוח נוטות לעשות שימוש רב בחובה זו, הנטל להוכיחה הוא כבד מנשוא. על חברת הביטוח להוכיח כי המבוטח הסתיר עניין מהותי ממנה תוך שהוא פועל בכוונת מרמה לפיה אם לא ירמה לא יוכל להשיג כיסוי ביטוחי.
בכל הנוגע לעקרון חובת הגילוי, אנו ממליצים לכם לעיין גם בכתבה " חובת הגילוי בביטוח של מבוטח " שפורסמה באתר. -
חובת היידוע והווידוא
חובה זו הינה יציר הפסיקה, ולפיה על חברת הביטוח לכלול כבר בשלב המשא ומתן לרכישת הביטוח ואם נערכת הצעת ביטוח בעת הצטרפותו לביטוח כבר הצעת הביטוח, פירוט מלא של הכיסויים המבוטחים ושאינם מבוטחים, על מנת שידע ויבין כבר בעת ההצטרפות את היקף הכיסוי שרכש.
מבטח שלא ימלא אחר החובה כאמור, עשוי לשאת בתגמולי הביטוח אפילו אם מקרה הביטוח מוחרג בפוליסה.
בכל הנוגע למונח זה, אנו ממליצים לכם לעיין גם בכתבה " חובת הגילוי של מבטח " אשר פורסמה באתר. -
חובת המבטח להבליט הגבלות בביטוח
על פי סעיף 3 של חוק הביטוח על חברת הביטוח להבליט הגבלות לכיסוי הביטוח, או לציינם בסמוך למקום הרלבנטי בביטוח. מבטח שלא יעשה כן לא יוכל להסתמך על ההגבלות. הוראה דומה קיימת בסעיף 3 של תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (צורת הפוליסה ותנאיה), התש"ם 1980, לפיה פרט לאמור לעיל על המבטח לבצע ההבלטה בצבע או באותיות שונות מהשאר.
בהקשר זה, אנו ממליצים לכם לעיין גם בכתבה שפורסמה באתר תחת פרק תביעות ביטוח ? "חובה להבליט הגבלות ". -
חובת המבטח למסור למבוטח פוליסת ביטוח
על פי סעיף 2 של חוק הביטוח, חלה על חברת הביטוח חובה לשלוח למבוטח העתק של פוליסת הביטוח על מלוא צרופותיה, לרבות רשימת ביטוח ותנאים הכלליים, לאחר הצטרפותו לביטוח ובכל עת לפי דרישתו.
מבטח שלא ממלא אחר חובה זו עשוי להסתכן בכך שייאלץ לשאת בתגמולי ביטוח אפילו אם קיים בביטוח תנאי המסייג את חבותו.
בכל הנוגע לתוצאות הפרת החובה אנו ממליצים לכם לעיין בכתבה " אי מסירת פוליסת ביטוח " אשר פורסמה באתר. -
חוזה ביטוח
ראו בהקשר זה המונח " ביטוח " במילון זה.
-
חוזרי המפקח על הביטוח
בית המשפט העליון כינה את מוסד הביטוח "סוכנות חברתית", וזאת לאור החשיבות הרבה שיש במוסד זה עבור ציבור רחב. יחד עם זאת, בין "השחקנים" העיקריים במוסד זה מבטח ומבוטח קיימים פערי כוחות עצומים וכאשר מתעוררת מחלוקת בין השניים נמצא המבוטח בנחיתות משמעותית אל המבטח ובחוסר אונים. פערי כוחו אלה עשויים בסופו של דבר לעמוד דווקא כנגד הרעיון שבבסיסו מונח מוסד הביטוח ? סוכנות חברתית.
נמצאים בבעיה מול חברת הביטוח ? התייעצו כעת –
פורום דיני ביטוח
לצורך צמצום פערי הכוח הנ"ל נועד מוסד המפקח על הביטוח.
המפקח על הביטוח פועל מכוח סמכות שהוענקה לו בחוק והוראותיו מחייבות את חברות הביטוח. בין היתר, מטפל המפקח בתלונות ציבור המבוטחים ומסייע בפתרון מחלוקות, מכריע בין צדדים למחלוקת ובמידת הצורך מורה לחברות הביטוח על תיקון עוול.במידה ונדחתה תלונה של מבוטח כנגד חברת הביטוח, אין בכך כדי למנוע מהמבוטח להגישתביעה נגד חברת ביטוח לערכאות השיפוטיות.
פרט לבירור תלונות של מבוטחים, מפרסם המפקח על הביטוח חוזרים, הכרעות עקרוניות ונהלים שונים ומגוונים בתחום הביטוח אל הגורמים המתאימים בחברות הביטוח על מנת להבטיח פעילות תקינה מצדן.
לעיון בחוזרי המפקח על הביטוח המפורסמים באתרנו – לחצו כאן.
לעיון בהכרעות עקרוניות של המפקח על הביטוח המפורסמות באתרנו – לחצו כאן.
-
חוק הביטוח
אף על פי שביטוח הוא חוזה וחלים עליו חוקי החוזים, ובין היתר, חוק החוזים (חלק כללי), התשל"ג ? 1973 וחוק החוזים (תרופות בשל הפרת חוזה), התשל"א ? 1970, חוקק המחוקק חוק ספציפי לתחום הביטוח בשל ייחודיות התחום, והיות הביטוח מוצר מיוחד וצרכני בו בעת.
חוק חוזה הביטוח, התשמ"א ? 1981 אשר נוהגים לכנותו " חוק הביטוח " הוא החוק העיקרי המסדיר את מערכת היחסים שבין המבטח ובין המבוטח, ובו עקרונות והסדרים מיוחדים.
פרט לחוק חוזה הביטוח קיימים מספר חוקים ותקנות המסדירים את מערכת היחסים הנ"ל כגון: חוק הפיקוח על שירותים פיננסים (ביטוח), תשמ"א ? 1981, תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (צורת הפוליסה ותנאיה), התש"ם ? 1980, תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח), התשמ"ב -1981, פוליסה תקנית לדירה: תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאי חוזה לביטוח דירות ותכולתן(, התשמ"ו ? 1986, פוליסה תקנית לרכב: תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאי חוזה לביטוח רכב פרטי), התשמ"ו-1986. -
חוקר תביעות ביטוח
לשם בירור חבות על פי פוליסת ביטוח (ראו המונח " בירור חבות של מבטח ") נעזרות חברות הביטוח לעיתים קרובות בין השאר בחוקרים פרטיים, אשר פועלים לאיסוף מידע, בדיקת מידע, צילום, איסוף ראיות, בדיקת אמיתות תביעת ביטוח ועוד. המדובר במקצוע אשר ניתן לעסוק בו אך ורק ברישיון, ועל העוסק בו חלים חובות אתיות רבות.
היות ולא תמיד מקפידים חוקרים הפועלים בשם חברות הביטוח על חובות אלה, נפרט להלן מקצת מהחובות האתיות המוטלות על חוקר ביטוח על מנת שתוכלו מבוטחים יקרים לדעת מה מותר לחוקר ומה אסור:
1. על מבוטח חלה חובה לשתף פעולה עם חוקר הביטוח לשם בירור חבות של חברת ביטוח. ברם, במידה והלה מיוצג על ידי עורך דין ביטוח, אסור לחוקר חברת הביטוח לפנות אליו באופן ישיר, ועליו לפנות אל עורך הדין המטפל בעניינו.
2. על החוקר להציג רישיונו לפי בקשת מבוטח אליו הוא פונה.
3. אסור לחוקר להזדהות כשוטר, פקח, או בעל מקצוע הטעון רישיון על פי חוק, ואסור עליו להזדהות כשלוח של אדם פלוני.
4. אסור עליו להשתמש במילה "חוקר" בלבד, ועליו להציג עצמו כ " חוקר פרטי ".
5. אסור לחוקר לבוא בדברים עם קטין, אלא בנוכחות אפטורפוסו של הקטין או אישורו המפורש בכתב.
באפשרותכם לעיין בכלל החובות האתיות המוטלות על חוקר פרטי המופיעות בתקנות חוקרים פרטיים ושירותי שמירה (אתיקה מקצועית), תשל"ג-1972 -
חיסיון מסמכים
ראו בהקשר זה כתבה " חיסיון מסמכים " אשר פורסמה באתר. על קצה המזלג נאמר, כי בדין הישראלי חל עקרון של ניהול הליכים משפטיים בקלפים פתוחים.
לפיכך, על מסמכים אשר נערכו לצורך בירור חבות של מבטח על פי פוליסת ביטוח לא חל חיסיון והיא חייבת להמציא העתק מהם אל המבוטח. רק על מסמכים אשר נערכו לצורך הליך משפטי חל חיסיון.
-
חיתום
הליך בדיקת הסיכון שיש בקבלת מבוטח לביטוח אצל חברת ביטוח, התנאים שיש לקבלו לרבות שיעור דמי ביטוח או החרגות. לכל ביטוח וביטוח הליך שונה.
כך למשל, בביטוח חיים ובריאות עורכת חברת הביטוח בנוסף להצעת הביטוח הצהרת בריאותשל שאלון רפואי, בדיקת המבוטח או מסמכיו הרפואיים. לעומת זאת, בביטוחי רכוש, נעזרת חברת הביטוח במומחים שונים כגון שמאים להערכת שווי הנכס המבוטח או סוקרים.
האדם אשר עורך את התהליך הנ"ל הוא חתם מטעם חברת הביטוח.
-
חתם
האיש האמון מטעם חברת הביטוח על הליך החיתום וקבלת המבוטח לביטוח. בעל ידע וניסיון מקצועי בתחום הביטוח והסיכונים. לשם ביצוע מלאכתו נעזר החתם באנשי מקצוע שונים, כגון שמאים וסוקרים.
ראו בנוסף המונח " חיתום " במילון זה.
-
טופס הצעת ביטוח
ראו המונח " הצעת ביטוח " במילון זה.
-
טופס ויתור על סודיות רפואית
ראו המונח " ויתור על סודיות רפואית " במילון זה.
-
יועץ ביטוח
ראו המונח " סוכן ביטוח " במילון זה.
-
כאב וסבל
אחד מראשי הנזק עבורם זכאי נפגע לתשלום פיצוי מאת המזיק (לדוג' – המבטח בפוליסתביטוח חובה). שיעור הפיצוי אשר להם זכאים נפגעים במסגרת תביעות נזיקין נתון לשיקול דעתו של בית המשפט.
יחד עם זאת, כאשר מדובר בתביעה בשל תאונת דרכים, מחושב פיצוי זה על פי תקנות פיצויים לנפגעי תאונות דרכים (חישוב פיצויים בשל נזק שאינו נזק ממון), תשל"ו-1976 כנגזרת של אחוזי הנכות אשר נקבעו לנפגע מתוך הסכום המקסימאלי שנקבע בחוק (100,000 לירות נכון למועד חיקוק התקנות. קרי כ- 150,000 ? נכון להיום). לכך יש להוסיף פיצוי נוסף עבור ימי אישפוז, בשיעור של שני פרומיל (0.002) מהסכום המקסימאלי הקבוע בתקנות הנ"ל כפול מספר הימים בהם היה מאושפז. בנוסף, יש על פי התקנות הנ"ל לבצע הפחתה לנפגע אשר במועד הפגיעה היה מעל גיל 30, באחוז אחד עבור כל שנה מעל גיל 30.
הוראה מעניינת קבועה בסעיף 2(ב) לתקנות הנ"ל, לפיה גם אם לא נקבעו לנפגע אחוזי נכות, רשאי בית המשפט לפסוק פיצוי עבור ראש נזק זה על דרך האומדנא, אך לא יותר משיעור הפיצוי לו היה זכאי נפגע הסובל מנכות בשיעור 10%.
-
כינון
בביטוח רכוש ונכסים רשאי המבוטח לבחור בין שתי חלופות ביטוח: [א] ביטוח על פי ערכי שיפוי. בכל הנוגע לערך זה ראו המונח " שיפוי " במונח זה. [ב] ביטוח על פי ערכי כינון. ביטוח רכוש או נכס על פי ערכי כינון משמעותו שיעור ההקמה מחדש של הנכס המבוטח אשר ניזוק, קרי חדש תמורת ישן. זאת כמובן על פי סטנדרט ואיכות דומה לנכס שניזוק. יחד עם זאת, חברת הביטוח אינה יכולה לעמוד על אותו סטנדרט וסוג כאשר לא ניתן להקים על פי אותו סטנדרט, למשל כאשר הוצאו הוראות בנייה חדשות. לצורך חישוב ערך הכינון נעזרת חברת הביטוח או המבוטח בשמאי ומומחים נוספים כגון מהנדס.
בנוסף, אין כל הכרח כי המבוטח יכונן את הנכס באותו מקום בדיוק בו ניזוק, והכינון יכול להיעשות במקום אחר.
במידה והמבוטח לא כונן את הנכס לאחר קרות מקרה הביטוח בשל הפרת חוזה הביטוח על ידי חברת הביטוח, הלה אינה יכולה לטעון לתשלום ערכי שיפוי בשל העובדה שמועד זמן הכינון כבר חלף והכינון לא נעשה. בהקשר זה, נקבע בפסיקת בתי המשפט כי מבטח שהערים קשיים בדרכו של מבוטח למימוש זכות הכינון, לא יוכל להיבנות מחלוף התקופה שנקבעה בחוזה הביטוח להשלמת הכינון. התנהגות מסוג זה של חברת הביטוח נוגדת את חובת תום הלב בקיום חוזה ביטוח. -
כל הסיכונים
ראו המונח " ביטוח כל הסיכונים " במילון זה.
-
כתב קבלה ושחרור
כתב עליו מתבקש לעיתים מבוטח לחתום בעת תשלום תגמולי ביטוח. חברת הביטוח מעוניינת להחתים המבוטח על כתב זה על מנת להבטיח כי לא תישא בכל אחריות נוספת בגין תביעת הביטוח.
למעשה, עם חתימתו על כתב זה פוטרת עצמה חברת הביטוח מחבות נוספת בגין מקרה הביטוח
חברת הביטוח אינה יכולה להחתים את המבוטח על כתב קבלה ושחרור גורף ובלתי מאוזן. ובהקשר זה אנו ממליצים לכם לעיין בכתבה " הוראות הממונה על הביטוח בנוגע לכתבי קבלה ושחרור " אשר פורסמה באתר.
על פי תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (תנאים בחוזה ביטוח) במידה וחברת הביטוח משלמת את מלוא תגמולי הביטוח חברת הביטוח לא יכולה לדרוש מהמבוטח לחתום על כתב קבלה ושחרור, אלא אם בעת החתימה שילמה למבוטח את מלוא התגמולים. במקרים כאלה נוהגות חברות הביטוח להחתים המבוטח על כתב קבלה קצר המופיע על גבי ההמחאה הנמסרת למבוטח ולא באופן נפרד ממנה, כפי שנעשה במקרים אחרים בהן ישנה מחלוקת בנוגע לחבות הביטוחית או לשיעור הפיצוי.
שאלה אחרת מעניינת היא האם יכולה חברת הביטוח להחתים מבוטח על כתב קבלה ושחרור בעת תשלום תגמולי ביטוח שאינם שנויים במחלוקת. כשלעצמנו, אנו סבורים כי בכל הנוגע לתגמולים אלה, יש לנהוג כהוראת תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (תנאים בחוזה ביטוח) כאמור לעיל ולהימנע מהחתמה. דעה זו התקבלה במספר פסקי דין, אך היא אינה מהווה בבחינת הלכה. -
כתב שיפוי
כתב שיפוי הוא כאשר שני צדדים או יותר מגיעים ביניהם להבנה כתובה אודות אחריות בגין מקרה כלשהו.
מונח זה רלבנטי בעיקר לביטוחי אחריות, בה חותם המבוטח עבור צד ג' על כתב שיפוי, לפיו הוא פוטר אותו מחבות.
חברות הביטוח לרוב אינן מוכנות לקבל הסכמים אלה ולא מעניקות למבוטח במצב כזה כיסוי ביטוחי. שכן, במידה ומוגשת תביעה כנגד המבוטח, נשללת מחברת הביטוח האפשרות להגיש תביעת שיבוב נגד האדם או הדוף אשר ניתן לו כתב שיפוי, אפילו הוא המזיק על פי דין.
מבוטחים יקרים, המלצתנו אליכם היא לא להעניק כתב שיפוי לצדדים שלישיים כלשהם, ללא קבלת היתר מפורש מידי חברת הביטוח. חתימה על כתב שיפוי ללא קבלת היתר מפורש מחברת הביטוח, עשויה לגרור אחריה דחייה של תביעת הביטוח ואי מתן כיסוי ביטוחי.
-
לפנים משורת הדין
ביטוי בו נוהגות חברות הביטוח לעשות שימוש לעיתים קרובות בעת תשלום פיצוי על פי תביעת ביטוח שהוגשה, מבלי להכיר בחבות. חברות הביטוח עושות כן, אף על פי שפעמים רבות קיימת אין לנימוקי דחייתה בסיס עובדתי ו/או משפטי.
בהקשר זה, ראינו לנכון להביא את דבריה של כבוד השופטת שטרסברג כהן מבית המשפט העליון, לפיה כאשר חברת הביטוח משלמת תגמולי ביטוח, אינה יכולה לפטור עצמה בהכתרת המילים " לפנים משורת הדין ". כבוד השופטת כהן קבעה, כי חברת הביטוח משלמת רק לאחר ששקלה את מלוא הסיכונים והסיכויים הקיימים בתביעה שהוגשה נגדה. ואלו מקצתי הדברים שנאמרו בפסק הדין: "מן המפורסמות הוא, כי אין זה מדרכן של חברות ביטוח להעניק מתנות למבוטחיהן".
-
מבוטח, מבטח
כאמור, חוזה ביטוח מורכב משישה אלמנטים, כאשר שניים מהם הם "מבטח" ו- "מבוטח", המהווים איפוא הצדדים העיקריים של חוזה ביטוח. המבוטח, הוא למעשה הצד אשר הרוכש מאת חברת הביטוח את הביטוח, לפיו תשלם בקרות מקרה הביטוח (התממשות הסיכון המבוטח) תגמולי ביטוח.
לעומת זאת, חברת הביטוח היא המעניקה את הכיסוי הביטוחי, תמורת תשלום דמי ביטוח על ידי המבוטח והיא שלוקחת על עצמה את האחריות לשאת בתגמולי ביטוח במידה ומקרה הביטוח (מצב המזכה) יתרחש.
מבוטח יכול להיות כל אדם פרטי, חברה, או כל אישיו משפטית אחרת.
לעומת זאת, חברת ביטוח יכולה להיות על פי חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), תשמ"א – 1981 רק חברה, אגודה שיתופית או תאגיד חוץ הרשום בישראל, הפועלת ברישיון אשר ניתן לה על ידי המפקח על הביטוח, בתנאי שעמדה בדרישות החוק.ראו בנוסף המונח " ביטוח / פוליסת ביטוח " במילון זה.
-
מוטב
מי שזכאי על פי פוליסת הביטוח לקבל את תגמולי הביטוח בקרות מקרה הביטוח.
על פי חוק הביטוח כל עוד לא נקבע בפוליסת הביטוח מוטב יראו את המבוטח בפוליסה גם כמוטב על פיה. במידה ונקבע מוטב בפוליסה שאינו המבוטח, הרי שהוא יהיה זכאי לתשלום תגמולי הביטוח. ברם, המבוטח יוכל להגיש תביעת ביטוח כנגד חברת הביטוח, על מנת שזו תשלם למוטב את תגמולי הביטוח.
בעל פוליסה יכול לשנות את שם המוטב בהודעה לחברת הביטוח כל העת, אלא אם המוטב הנקוב בפוליסה הינו מוטב בלתי חוזר. במידה והמוטב הינו בלתי חוזר, יכול בעל הפוליסה לשנות את זכותו רק במותו או בהסכמת המוטב הבלתי חוזר. -
מכתב דחייה
עם תום בירור חבותה על פי פוליסת ביטוח, צריכה חברת הביטוח לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח. ככל וחברת הביטוח סבורה כי דין תביעת ביטוח להידחות, עליה להעביר עמדתה זו למבוטח בכתב (מכתב הדחייה), בו תפרט את מלוא נימוקי דחייתה.
על פי הנחיית המפקח על הביטוח מיום 16.11.1998 אשר קיבלה גושפנקא של בית המשפט העליון, מבטח שלא יעביר למבוטח מלוא נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה ובכתב, לא יוכל להעלות בשלב מאוחר יותר (כגון הליכים משפטיים) נימוקים נוספים לדחייה. באופן ספציפי קבעה הפסיקה, כי מכתב הדחייה תוחם את גדר המחלוקת המשפטית בין המבוטח וחברת הביטוח. בבסיס ההנחיה והפסיקה תכלית חשובה ? להגן על ציבור הצרכנים, אשר נמצאים במצב נחות למול חברות הביטוח. כך, תינתן בידי ציבור המבוטחים ודאות ביחס לעמדת חברת הביטוח בסמוך לפניה אליה.
בכל הנוגע למונח זה, אנו ממליצים לכם לעיין גם בכתבה " חובת מבטח להודיע עמדתו למבוטח בדבר תביעת ביטוח " אשר פורסמה באתר. -
מקרה ביטוח
הוא המצב המזכה על פי פוליסת הביטוח את המבוטח בקבלת תגמולי הביטוח.
מקרה הביטוח שונה מביטוח לביטוח. כך למשל, בביטוח חיים מקרה הביטוח הוא מותו של המבוטח, בביטוח אובדן כושר עבודה מקרה הביטוח הוא איבוד הכושר של המבוטח לעבוד, וכד'. נבקש להבהיר כי ההגדרה המדויקת של מקרה הביטוח והתנאים לקיומה מופיעים בפוליסת הביטוח, לרוב בתנאים הכלליים.
-
נזק ישיר
נזק אשר נגרם כתוצאה מסיכון המבוטח בפוליסה, בשונה מנזק תוצאתי.
כך למשל, נזק לפח של רכב מבוטח בפוליסת ביטוח מקיף ואשר נגרם עקב תאונה, הינו נזק ישיר.לעומת זאת נזק תוצאתי יכול להיגרם כתוצאה מדחייה של תביעת הביטוח על ידי חברת הביטוח. יישום לדוגמא הנ"ל, בעל הרכב נאלץ לשאת בהוצאות נסיעה, אובדן שימוש ברכב, מימון עלויות של רכב חדש וכיו"ב נזקים שנגרמו עקב דחיית התביעה.
ראו בנוסף המונח " נזק תוצאתי / עקיף " במילון זה.
-
נזק תוצאתי
הוא נזק שאינו נגרם באופן ישיר עקב הסיכון המבוטח, אך הינו תוצאה בלתי נמנעת שלה. ניטול למשל בעל משאית המבוטחת בביטוח מקיף ואשר משרתת את המבוטח לצרכי עבודה. המשאית נגנבה והמבוטח הגיש אל חברת הביטוח תביעת ביטוח. חברת הביטוח דחתה את תביעת הביטוח של המבוטח בטענה לקיומו של חריג. בשל גניבת המשאית נגרמו לנהג נזק ישיר ונזק תוצאתי.
הנזק הישיר בדוגמא לעיל הינו שווי המשאית שנגנבה. הנזק התוצאתי הינו הפסדי שכר, שכן בשל גניבת המשאית אינו יכול לעבוד.
בהקשר זה חשוב לדעת שישנן פוליסות ביטוח הכוללות גם כיסוי ביטוחי מפני נזק תוצאתי. אולם, גם במידה והפוליסה אינה כוללת כיסוי כזה אך הנזק נגרם בשל דחייה בלתי מוצדקת של תביעת הביטוח, זכאי המבוטח לפיצוי בגין נזקים אלה. זאת, מכוח דיני החוזים ובכלל זה סעיף 10 של חוק החוזים (תרופות בשל הפרת חוזה).
ראו בנוסף המונח " נזק ישיר " במילון זה. -
נטל הוכחה
הוא החובה שמוטל על המבוטח / המבטח בכדי להוכיח את מקרה הביטוח / חריג לכיסוי הביטוחי. על פי הלכת בית המשפט העליון בפרשת " שלום גרשון " על המבוטח מוטל הנטל להביא ראיות ולהוכיח את קרות מקרה הביטוח ועל המבטח מוטל הנטל להביא ראיות ולהוכיח כי קיים חריג הפוטר אותו באופן מלא או חלקי מלשלם את תגמולי הביטוח. כאשר טוענת חברת הביטוח לקיומו של חריג בעל גוון פלילי כגון טענת " מרמה ", היא אינה יכולה להעלות טענה זו באופן סתמי ועליה להתכבד ולהביא ראיות בעלות משקל. רף הדרישה במקרים אלו גבוה ומחמיר.
-
נכות
נכות הינה מגבלה גופנית או נפשית. הנכות יכולה להיות רפואית ו/או תפקודית (מקצועית), זמנית, או קבועה, חלקית או מלאה. לא כל נכות רפואית בהכרח משפיעה על היכולת לתפקד ובפעמים רבות הנכות היא זמנית בלבד.
נכות זמנית, כמשמעה היא נכות אשר עשויה לחלוף תוך תקופה מסוימת, ואילו נכות קבועה היא תמידית, כזו שתיוותר אצל הנפגע. נכות כאמור יכולה להיות חלקית או מלאה.
תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז ? 1956, הם הכלי המשמש רופאים מומחים להערכת אחוזי נכות. לרוב, אחוזי הנכות המופיעים בתקנות הינם בגדר המקסימום האפשרי עבור האיבר המבוקש והמומחים הרפואיים נוטים לעשות בהם שימוש בהתאמה, תלוי במצב הנפגע.
בכל הנוגע להבדלים בין נכות רפואית לנכות תפקודית, ראה הכתבה " נכות רפואית כמדד " אשר פורסמה באתר.
חשוב לשים לב, כי בביטוחים רבים מוגדר המונח " נכות " כאובדן מוחלט של האיבר או אובדן של כושר פעולתו. ולכן, הכרתו של אדם כנכה על ידי המוסד לביטוח לאומי, אינה מביאה בהכרח להכרתו כנכה על פי פוליסת הביטוח.
-
סברוגציה
ראו המונח " תחלוף " במילון זה.
-
סוכן ביטוח
על פי חוק חוזה הביטוח, סוכן ביטוח הינו מי שעוסק בתיווך בין מבטח למבוטח לצורך מכירת ביטוח.
ישנם מספר נושאים שרואים את סוכן הביטוח כשלוח של חברת הביטוח.
כך למשל, בכל הנוגע לעריכת חוזה הביטוח על כל שלביו רואים את סוכן הביטוח כשלוח של חברת הביטוח, אלא אם פעל מטעם המבוטח לפי דרישתו בכתב. סוכן הביטוח משמש גם כשלוח של חברת הביטוח לצורך גביית דמי הביטוח ומשלוח הודעות, אלא אם הודיעה חברת הביטוח למבוטח אחרת.
-
סוכן חתם
סוכן ביטוח המורשה על ידי חברת הביטוח להוציא פוליסות ביטוח, ללא קבלת אישורה מראש בנוגע לכל ביטוח וביטוח. אף על פי שסמכויותיו רחבות יותר מסוכן ביטוח שאינו משמש גם כחתם, סוכן חתם פועל על פי הסכם עם חברת הביטוח ואינו יכול לשנות תנאי מתנאי הביטוח ללא קבלת היתר של חברת הביטוח.
-
סוקר
ראו בהקשר זה המונח " דו"ח סוקר " במילון זה.
-
סכום ביטוח
סכום המצוין בפוליסת הביטוח, לרוב ברשימת הביטוח (ראו המונח " רשימת ביטוח " במילון זה), והוא מבטא את גבולות האחריות של חברת הביטוח עבור התממשות הסיכון המבוטח ותגמולי הביטוח בהם יישא. ישנן פוליסות בהם סכום הביטוח הוא הפיצוי בו תישא חברת הביטוח במידה ויתרחש מקרה הביטוח, והן נקראות פוליסות בנות ערך נקוב. למשל, פוליסתביטוח מוות מתאונה. מנגד, ישנן פוליסות בהן מהווה סכום הביטוח תקרה בה לכל היותר יצטרך לשאת ואינו מהווה שיעור מוסכם לפיצוי. חשוב לדעת, כי שיעור דמי הביטוח הינם נגזרת של סכום הביטוח.
-
סכום שאינו שנוי במחלוקת
לאחר קבלת תביעת ביטוח, על חברת הביטוח לפעול בהקדם לבירור החבות ולשלם למבוטח את תגמולי הביטוח בתוך 30 ימים מהיום שבו קיבלה את המידע והמסמכים הדרושים לה לבירור החבות.
פעמים רבות מעכבת חברת הביטוח את מלוא תגמולי הביטוח, אף על פי שישנה מחלוקת רב ביחס לחלק מהם, הם הסכומים אשר אינם שנויים במחלוקת.
על פי סעיף 27 של חוק הביטוח על חברת הביטוח להעביר תגמולי הביטוח שאינם שנויים במחלוקת במועד הנ"ל ובכלל זה הם ניתנים לתביעה על ידי המבוטח בנפרד. חברת ביטוח שלא תעשה כן, עשויה להסתכן בחיוב של ריבית עונשית.
-
עורך דין ביטוח
עורך דין הבקיא בתחום דיני הביטוח, ואשר הינו בעל ידע וניסיון בליווי וייצוג מבוטחים / מבטחים בהליכי תביעות ביטוח, לרבות תביעות ביטוח המתנהלות בערכאות השיפוטיות.
בכל הנוגע למונח זה, ראו גם הכתבה " עורך דין ביטוח " שפורסמה באתר.
-
עניין מהותי
עניינים מהותיים, הם הפרטים שעל המבטח והמבוטח לגלות האחד לשני בשלביו השונים של הביטוח, לרבות בעת ההצטרפות לביטוח ובמהלך קיומו.
הנחת המוצא היא שלו ידע המבטח על עניינים אלה, היה לכך השפעה על נכונותו לקבל את המבוטח לביטוח ו/או להמשיך לבטחו.באופן דומה, על חברת הביטוח ו/או שלוחיה לרבות סוכן הביטוח ליידע את המבוטח אודות מלוא התנאים הדרושים לו כדי לשם ההתקשרות בעסקת הביטוח, ולוודא כי הוא מבין את משמעותם ומסכים להם.
יש לזכור כי חוזה ביטוח הוא חוזה לכל דבר ועניין ולפיכך, חלים על חוזה הביטוח עקרונות דיני החוזים ובכלל עקרון תום הלב וחובת הגילוי הנאות. למרות זאת ניתן לראות התייחסות לחלק מחובות אלה באופן ספציפי לתחום הביטוח בסעיף 6 של חוק חוזה הביטוח. גם פסיקת בתי המשפט לא חסכה ונתנה התייחסותה לא אחת ביחס לחובות הגילוי הקיימות בתחום הביטוח ומאמרים רבים התפרסמו ביחס לסוגיה זו.
ראו בהקשר זה בנוסף גם הכתבות " חובת גילוי של מבטח " ו- " חובת הגילוי בביטוח של מבוטח " אשר פורסמו באתר. -
ערך ריאלי
דמי הביטוח, סכומי הביטוח וסכומים נוספים הנקובים בפוליסות מוצמדים לרוב למדד כזה או אחר כגון מדד המחירים לצרכן, המתעדכן מעת לעת. הרציונל העומד בבסיס ההצמדה הוא לשמור על ערכו הריאלי, האמיתי, של הסכומים הנקובים.
כך למשל, אדם אשר רכש פוליסת ביטוח חיים הכוללת מרכיבי חיסכון, סכומי הביטוח בעת ההצטרפות לביטוח אינם יכולים להיות רלבנטיים בבואו לפדות כספי הביטוח. הרעיון הוא שכסף תמיד יש לו ערך נכון לנקודת זמן מסוימת, בהתאם למצב הכלכלי והמדדים המוסכמים או מדדי השוק. -
ערכי כינון
ראו בהקשר זה המונח " כינון " במילון זה.
-
ערכי שיפוי
מדובר בשיעור הנזק האמיתי שנגרם למבוטח על פי שווי השוק, כאשר הרעיון הוא להשיב את המובטח למצבו ערב קרות מקרה הביטוח, בניגוד לערכי כינון שהינם חדש תמורת ישן. מבוטח אשר רכש פוליסת ביטוח בערכי שיפוי, יקבל בקרות מקרה הביטוח את ערכו הממשי של הנכס, קרי שווי השוק של הנכס נכון למועד מקרה הביטוח.
-
פוליסה בת ערך נקוב
זוהי פוליסה בה סכום הביטוח שנקבע מוסכם על דעת הצדדים, המבטח והמובטח. במידה ורק חלק מהרכוש המבוטח ניזוק ולא כולו, ייאמד הפיצוי באופן יחסי לסכום הביטוח שנקבע בפוליסה. לעומת זאת, בפוליסות ביטוח שאינן בנות ערך נקוב, סכום הביטוח אינו משקף בהכרח את שוויו של הנכס המבוטח, אלא מהווה את גבול האחריות של חברת הביטוח, קרי הסיכון המרבי בו הוא מצוי במקרה של אבדן מלא ומוחלט של הנכס.
מקום שמבוטח מצהיר על סכום הביטוח וחברת הביטוח נמנעת מלערוך בירור אודות הצהרתו, מוחזק המבטח כמסכים על השווי שהצהיר המבוטח. בכל הנוגע למונח זה, אנו ממליצים לכם לעיין בפסק דין שניתן על ידי בית המשפט העליון בפרשת מגורי – ערעור אזרחי 5938/03 מנורה חברה לביטוח בע"מ נ' מגורי, פ"ד נט (4), 558. כמו כן, ראו בנוסף המונח " סכום ביטוח " במילון זה. -
פוליסה תקנית
קיימות שתי פוליסות תקניות: פוליסה תקנית לביטוח דירות ותכולתן ופוליסה תקנית לביטוח רכב פרטי. הפוליסות התקניות מנחות אפוא את חברות הביטוח ביחס לתנאים החייבים להיכלל בביטוחי דירה ורכב המשווקים על ידן.
על תנאים אלה חברות הביטוח לא יכולות להתנות, אלא לטובת המבוטח.
היינו ניתן להוסיף הרחבות לכיסוי הביטוחי הקיים בפוליסות התקניות, אשר לרוב הינן מינימליסטיות. חברות הביטוח רשאיות לשנות את הסדר והניסוח הקיים בפוליסות התקניות, ובלבד שלא ישתנה עקב כך המהות.
יש לציין, כי פוליסות אלה הן פוליסות סיכונים ולא כל הסיכונים. ראו בהקשר זה המונח " ביטוח כל הסיכונים " במילון זה. -
פוליסת ביטוח
ראו בעניין זה המונח " ביטוח " במילון זה.
-
פרמיה
ראו בעניין זה המונח " דמי ביטוח " במילון זה.
-
פרשנות פוליסת ביטוח
לא מעט מחלוקות של תביעות ביטוח מתעוררות עקב פירוש פוליסת הביטוח ומונחיה. אף על פי שחוזה ביטוח הוא חוזה לכל דבר ועניין החלים כללי החוזים וכללי הפרשנות המיוחדים שעוצבו בפסיקה, מקבלים כללים אלה משנה תוקף בתחום הביטוח בשל סיבות רבות. בין השאר, היות מוצר הביטוח בלתי מוחשי ועל כן המבוטח אינו יכול לעמוד על טיבו, פערי הכוחות שבין המבוטח למבטח, מוגבלות המבוטח לעמוד על הוראות חוזה הביטוח ומשמעויותיו וחוסר היכולת של המבוטח לשנות תנאי מתנאי הביטוח.
בין שלל הכללים שהתפתחו בפסיקה, ידועים ומוכרים בעיקר הכללים הבאים:
[א] " כלל הפרשנות נגד המנסח ", לפיו כאשר קיימות שתי פרשנויות סבירות או יותר למונח מסוים, יש להעדיף את הפרשנות המטיבה עם זה שלא ניסח את החוזה. אחד הנימוקים לכלל זה עניינו בכך שהמבטח הוא שניסח את הפוליסה ולכן עליו לשאת באחריות לאי הבהירות. הכלל הינו כלל צרכני אשר נועד גם לתמרץ את חברות הביטוח לנסח את פוליסות הביטוח המשווקות על ידן באופן ברור.
[ב] " דוקטרינת הצפיות הסבירה של המבוטח ", לפיה יכולים בתי המשפט הדנים בהליכי תביעות ביטוח לפסוק בניגוד לתנאי פוליסת הביטוח מקום שתנאים אלה אינם מתיישבים עם צפיות הסבירה של המבוטח לביטוח. דוקטרינה זו נועדה לגשר על פערי המידע הקיימים בין המבטח למבוטח ולתמרץ את חברות הביטוח למסור מידע רב ומדויק יותר למבוטחים. מבטח שלא דואג להעביר מידע מדויק ככל הניתן למבוטח מסתכן בכך שבית המשפט יתעלם מתנאי הנועד לשיטתו לפטרו מחבות בעת מקרה ביטוח.
- צד לחוזה
-
צד שלישי
אינו צד לחוזה, אך קיימות לו זכויות על פיו. על פי חוק חוזה הביטוח, רשאי צד שלישי להגיש תביעת ביטוח למימוש זכויותיו במישרין אל חברת הביטוח.
-
קבלה ושחרור
ראו המונח " כתב קבלה ושחרור " במילון זה.
-
קימום
ראו המונח " השבה לקדמות " במילון זה.
-
קרנית
קרן אשר הוקמה על פי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה ? 1975. מטרת הקרן הינה לפצות נפגעי תאונות דרכים אשר אין להם את מי לתבוע מסיבות שונות, כגון פגיעת פגע וברח, אי כיסוי ביטוחי, חברת הביטוח בה בוטחו נמצאת בפירוק ועוד. אחריות קרנית דומה לאחריות המבטח.
ראו בנוסף הכתבה " אי עריכת ביטוח חובה " אשר פורסמה באתר
-
ריבית עונשית
על פי סעיף 28 של חוק חוזה הביטוח, מבטח שלא שילם תגמולי ביטוח שאינם שנויים במחלוקת על פי המועדים הקבועים בחוק, עשוי לשאת בסנקציה של תשלום ריבית מיוחדת על כל סכום שיצטרך לשלם למבוטח.
הטלת סנקציה זו התקבלה בפסיקה, חרף לשון החוק, גם במקרים בהם לא שולמו תגמולי הביטוח השנויים במחלוקת, אולם התברר בדיעבד כי אי התשלום מצד חברת הביטוח נעשה מבלי שיש בידה נימוק עייני ובחוסר תום לב.
להרחבה בנושא ריבית עונשית המוטלת על חברת ביטוח במסגרת תביעת ביטוח, ראו הכתבה " ריבית עונשית " אשר פורסמה באתר. -
רישוי מבטח
מי יכול/ה לעסוק בביטוח ? על פי חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), תשמ"א ? 1981, יכולים לעסוק בביטוח: חברה, אגודה שיתופית או תאגיד חוץ הרשום בישראל ורק מי שניתן לו רישיון על ידי המפקח על הביטוח, לאחר שעמד בדרישות החוק.
הרישיון ניתן בשיקול דעת המפקח על הביטוח לאחר התייעצות עם ועדה מייעצת.
חברה, אגודה שיתופית או תאגיד חוץ המבקש להוציא רישיון מבטח נדרשים להציג פירוט תוכניות הביטוח אותן הם מבקשים לשווק, שיעור דמי ביטוח שייגבו ודוגמאות של פוליסות הביטוח ופרטים בדבר האמצעים הכספיים.
במסגרת הרישיון הניתן יצוין באילו ענפים רשאית חברת הביטוח לעסוק.
הודעה על מתן רישיון לעסוק בביטוח תפורסם ברשומות. -
רשימת ביטוח
חוזה ביטוח מורכב ממספר מסמכים: הצעת ביטוח (לא תמיד. ראו גם המונח " הצעת ביטוח " במילון זה), רשימת ביטוח (בורדרו / מפרט) ותנאים כלליים (ז'אקט).
התנאים הכלליים הינם מסמך סטנדרטי כללי המועבר לידי כלל המבוטחים הרוכשים ביטוח מסוג מסוים ואינו כולל התייחסות ספציפית לכל מבוטח ומבוטח.
לעומת זאת, רשימת הביטוח כוללת את התנאים המיוחדים למבוטח הספציפי, פרטיו האישיים, כתובתו, סכומי הביטוח, דמי הביטוח, תקופת הביטוח, חריגים לכיסוי הביטוח ועוד.
לעיתים מתעוררת סתירה בין התנאים המופיעים ברשימת הביטוח ובין התנאים המופיעים בתנאים הכלליים ונשאלת השאלה מה גובר. בפסיקת בתי המשפט נקבע לא אחת כי היות ורשימת הביטוח כוללת הוראות ספציפיות היא גבורת על התנאים הכלליים.
-
רשלנות מבוטח
האם זכאי מבוטח לקבל תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח שאירע ברשלנותו ?
ככלל פוליסת ביטוח מכסה גם מפני מקרי ביטוח המתרחשים בשל רשלנות המבוטח. דחיית תביעת ביטוח במקרה בו אירע מקרה הביטוח בשל רשלנות המבוטח, מנוגדת לדעתנו לעצם התכלית המונחת בבסיס חוזי הביטוח.
זו הסיבה גם שבפסיקת בית המשפט העליון נקבע כי רק במקרים בהם רשלנות המבוטח היא ברמה החורגת מסטנדרט הסביר, נובעת בשל מצב נפשי של פזיזות או אכפתיות של המבוטח והמבוטח מודע לכך שהתנהגותו עשויה לגרום להתרחשות מקרה הביטוח, לא תישא חברת הביטוח בתשלום תגמולי הביטוח.
ראו בנוסף הכתבה " רשלנות מבוטח מכוסה " אשר פורסמה באתר.
-
שחרור מתשלום דמי ביטוח
פוליסות ביטוח שונות כוללות נספח הניתן לרוב בכפוף לתשלום נוסף של דמי ביטוח, לפיו יהא המבוטח משוחרר מתשלום של דמי הביטוח החודשיים של הפוליסה במידה ויקיים אחר תנאים מסוימים הקבועים בפוליסה.
כך למשל, מבוטחים רבים רוכשים ביטוח חיים הכולל נספח של שחרור מתשלום דמי ביטוח חודשיים במצב של אובדן כושר עבודה. קרי, במידה ויהיו במצב של אובדן כושר עבודה, כהגדרת מונח זה בפוליסה, תשחרר אותם חברת הביטוח מתשלום דמי הביטוח החודשיים של הפוליסה.דוגמא נוספת לשחרור מתשלום דמי ביטוח ניתן למצוא בביטוחי סיעוד פרט. על פי הנחייתהמפקח על הביטוח, בביטוחים אלה יהיה המבוטח משוחרר מתשלום דמי הביטוח בעת מקרה הביטוח ובכל תקופת תשלום תגמולי הביטוח.
-
שיבוב
ראו המונח " תחלוף " במילון זה.
-
שינוי בסיכון
בביטוח מתחייבת למעשה חברת הביטוח לשלם למבוטח תגמולי ביטוח במידה ויתממש סיכון אותו הוא ביקש לבטח.
ניתן אפוא לומר כי ביסוד חוזה הביטוח קיים משתנה חשוב ביותר והוא טיב הסיכון המבוטח. לשם צירוף מבוטח לביטוח, בודקת חברת הביטוח את הסיכון המוטל עליה ולשם כך היא נעזרת באקטוארים ומומחים שונים העוזרים לה להעריך זאת על בסיס פרמטרים שונים. במידה וחל שינוי בפרמטרים אלה, הרי שהסיכון המוטל על חברת הביטוח משתנה ומחייב התאמה חדשה.
לצורך הדוגמא, מעביד ולו 4 עובדים רוכש ביטוח אחריות מעבידים. אין עוררין, כי הסיכון המוטל על חברת הביטוח גבוהה יותר במידה והמעביד מצרף לשורותיו 50 עובדים נוספים. במצב זה, הינו מצב של החמרה בסיכון ועל המבוטח קיימת חובה להודיע למבטח על כל שינוי בעניין מהותי העשוי לשנות את הסיכון.במידה ונודע למבטח על השינוי בסיכון לפני שאירע מקרה הביטוח, הוא רשאי לפעול לביטול הביטוח בתוך 30 ימים מהיום שבו נמסרה לו ההודעה.
במידה ומקרה הביטוח אירע בטרם הספיק המבטח לבטל את פוליסת הביטוח, יישא המבטח בתשלום יחסי של תגמולי הביטוח, למעט בשני מצבים בהם יהיה פטור: הדבר נעשה בכוונת מרמה, או במידה ומבטח סביר אחר לא היה מתקשר בחוזה, אף לא בדמי ביטוח גבוהים יותר לו ידע את המצב כפי שהוא.
-
שיפוי
ראו בהקשר זה המונח " ערכי שיפוי " במילון זה.
-
תאונה
אירוע בלתי צפוי, אשר ניתן למקם אותו בזמן ובמקום. תאונה ככלל אינה יכולה להיות אירוע מתמשך. יחד עם זאת ניתן למצוא בפוליסות ביטוח רבות, כגון פוליסת נכות מתאונה או תאונות אישיות, הגדרות הכוללות דרישה נוספת לכך שהתאונה תיגרם על ידי "אמצעי אלימות חיצוניים וגלויים לעין".
-
תאונת דרכים
תאונת דרכים היא אירוע העונה לתנאי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה ? 1975. על פי הגדרה הבסיסית הקבועה בחוק, על מנת שנראה תאונה כתאונת דרכים, צריכים להתקיים שישה תנאים: מאורע, נזקי גוף, עקב, שימוש, רכב מנועי, למטרות תחבורה. יחד עם זאת קיימות שלוש חזקות לפיהן יראו תאונה כתאונת דרכים גם אם לא מתקיימת ההגדרה הבסיסית הנ"ל.
להרחבה בנושא זה, אנו ממליצים לכם לעיין בכתבות המתפרסמות בעמוד " עורך דין תאונות דרכים ", ובכלל זה בכתבה " מהי תאונת דרכים ". -
תאונת פגע וברח
כלשונה כן הוא, תאונה בה הגורם המזיק ברח מזירת האירוע.
מונח המוכר בתחום תאונות דרכים, במקרים בהם הולך רגל נפגע עקב רכב מנועי שנעלם מזירת האירוע ופרטיו אינם ידועים.
חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה ? 1975, קובע כי גם במצב כזה זכאי הנפגע לפיצוי אף על פי שאין לו חברת ביטוח אותה הוא יכול לתבוע. במקרים אלה, מגיש הנפגע תביעה לקרנית, שהינו גוף הכשר לחובות וזכויות ופעול על פי חוק.
להרחבה בנושא זה ראו הכתבות המתפרסמות באתר תחת חלק " תאונות דרכים ", ובכלל זה ראו הכתבה " תאונת דרכים – מי אחראי לפיצוי ".
כמו כן, ראו המונח " קרנית " במילון זה. -
תביעות ביטוח
עם קרות מקרה הביטוח חייב המבוטח למסור לחברת הביטוח הודעה וכן להגיש תביעה. תביעה זו נקראת תביעת ביטוח, בה הוא דורש מחברת הביטוח לשלם לו את תגמולי הביטוח על פי פוליסת הביטוח.
יחד עם זאת, מונח זה משמש גם כתביעה אותה מגיש המבוטח אל הערכאות המשפטיות במידה ומסרבת חברת הביטוח לשלם לו את תגמולי הביטוח.
להרחבה בנושא זה ראו הכתבות המתפרסמות באתר תחת חלק תביעות ביטוח, ובכלל זה רואה הכתבה " תביעה נגד חברת ביטוח ". -
תגמולי ביטוח
הסכומים שישולמו למבוטח במידה ויתממש הסיכון המבוטח, קרי מקרה הביטוח.
תגמולי הביטוח אינם משולמים באופן אוטומטי, אלא לאחר שחברת הביטוח עורכת בירור של החבות הביטוחית ושיעור הנזק והם ישולמו בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח.
תגמולי הביטוח יהיו באופן ובערכים הקבועים בפוליסת הביטוח (ערכי כינון, שיפוי וכד').
את תגמולי הביטוח על חברת הביטוח לשלם בתוך 30 ימים מהיום שהיו בידי חברת הביטוח מלוא המידע והמסמכים הדרושים לבירור החבות, למעט התגמולים שאינם שנויים במחלוקת, אותם על חברת הביטוח לשלם בתוך 30 ימים ממועד הגשת תביעת ביטוח.
חברת ביטוח שאינה משלמת את תגמולי הביטוח במועד ושלא בתום לב מסתכנת בתשלום ריבית עונשית – ראו הכתבה " ריבית עונשית " אשר פורסמה באתר, וכן המונח " ריבית עונשית " במילון זה. -
תחלוף
כאשר נושאת חברת הביטוח בתגמולי הביטוח להם זכאי המבוטח, עוברות זכויות המבוטח לידיה והיא נכנסת למעשה בנעליו.
במידה וצד שלישי הוא הגורם, במעשה או במחדל, להתרחשות של קרות מקרה הביטוח, רשאית חברת ביטוח אשר שילמה למבוטח תגמולי ביטוח, להגיש תביעה כנגד הצד השלישי.
תביעה זו, קרויה תביעת תחלוף ומוכרת גם כתביעת סברוגציה, או שיבוב.
חברת הביטוח לא תוכל להגיש תביעת תחלוף במידה וקיים סיכוי סביר כי המבוטח לא היה מגיש נגד הצד השלישי תביעה, מחמת קרבה משפחתית או יחסי עובד מעביד.
זכות התחלוף קיימת בביטוחי שיפוי והיא קבועה בחוק חוזה הביטוח. כך למשל, זכות התחלוף לא קיימת בביטוחי חיים.
-
תניית שיפוט
בביטוחים רבים ניתן למצוא הוראת שיפוט, לפיה במידה ותתעורר מחלוקת בין הצדדים, תידון המחלוקת בבית משפט מסוים.
חשוב לדעת, כי תנאי כזה בפוליסת הביטוח הוא תנאי מקפח בחוזה אחיד.
יתירה מכך, בחוזר שפרסם המפקח על הביטוח ביום 16.4.02 (ראו הכתבה " איסור על הגבלת מקום השיפוט של תביעת ביטוח " אשר פורסמה באתר), נקבע כי חברות הביטוח אינן יכולות להגביל את חופש הבחירה של המבוטח למקום שיפוט מסוים והמבוטח רשאי לבחור את מקום השיפוט אשר ברצונו לנהל תביעת ביטוח, זאת כמובן בכפוף לשאר הוראות הדין.