הניסיונות להתיש את המבוטחת, לא צלחו

ניסיון דקלה חברה לביטוח לא לשחרר את המבוטחים הסיעודיים מתשלום דמי ביטוח לא צלח. עיינו בנימוקי העליון.

העליון: גביית הפרמיות על ידי דקלה אינה חוקית

האם צדקה חברת הביטוח כאשר גבתה מהמבוטחים דמי ביטוח חודשיים גם לאחר קרות מקרה הביטוח, הפיכת המבוטחים לסיעודיים ? האם באמת ובתמים בדין סירבה חברת הביטוח להשיב את דמי הביטוח גם לאחר שהוגשה תביעת סיעוד לערכאות השיפוטיות ?

רבים מאיתנו (אם לא כולנו) עושים ביטוחים שונים במהלך החיים במטרה, כי אם חס וחלילה יקרה משהו, טוב שיהיה מישהו ש"ידאג" לנו. ביטוח חיים, ביטוח סיעוד, ביטוח רכב ועוד רבים ושונים סוגי הביטוח הקיימים היום בשוק ואף רבות חברות הביטוח המציעות ביטוחים אלו. לרוב, אנו מסכימים ללא כל אפשרות של ביצוע שינוי בתנאים, לפוליסות הקיימות בשוק, ומשלמים מאות ואלפי שקלים לביטוח כל שנה במשך שנים רבות. כל זאת בהנחה (המעניקה לנו רוגע מסוים) כי כאשר יקרה מקרה הביטוח ונזדקק לעזרה כלכלית של חברת הביטוח, תוציא זו מכיסה את הכסף לאלתר ותיתן לנו את הביטחון הכלכלי לו אנו זקוקים.

התייעצו כעת בפורום תביעות סיעוד

הנחה זו, לצערנו, טעות ביסודה, שכן בלא מעט מקרים של תביעות סיעוד חברות הביטוח גורמות למבוטחיהן לקשיים רבים, לפני שהן מעניקות למבוטח התמים את הכסף אשר מגיע לו. לעיתים, הן מסרבות לדרישת המבוטח לקבלת תגמולי ביטוח, תוך שהן משתמשות בנימוקים ובאמתלות חסרי בסיס.

את חומרת המקרה הבא, תביעת סיעוד אשר הגיע לפתחו של בית המשפט, אנו משאירים לשיקול דעתם.

חברת הביטוח "דקלה" החליטה להמשיך ולחייב שניים ממבוטחיה (ראובן ורחל עשור) בפרמיה של ביטוח סיעודי בו היו מבוטחים דרכה, חרף העובדה כי מקרה הביטוח של השניים התרחש והם הפכו לסיעודיים. דקלה שילמה לראובן ולרחל תגמולי ביטוח "מופחתים", לאחר ש"קיזזה" את תשלומי הפרמיה החודשיים אותם הם חייבים לה, לטענתה.

ראובן ורחל, אשר היו (כצפוי) נסערים מהעניין, הגישו תביעת סיעוד לביהמ"ש לתביעות קטנות, באמצעות ביתם עו"ד נירה עשור הירש, במטרה לקבל בחזרה את תשלומי הפרמיה אותם שילמו לדקלה מדי חודש, גם לאחר קרות מקרה הביטוח.

לימים הועברה התביעה לביהמ"ש השלום בקריות, ובמהלך בירורה נפטרו השניים וביתם המשיכה לייצג את עיזבונם.

בתביעת סיעוד זו טענה להגנתה דקלה שתי טענות עיקריות:

האחת: בפוליסת הסיעוד שהוצאה למנוחים לא נכתב מפורשות כי היא משחררת את המבוטח מתשלום פרמיית הביטוח בקרות מקרה הביטוח (לעניין זה צוין כי קיימות תקנות חדשות בנוגע ל"שחרור" המבוטח מתשלום הפרמיה עם קרות מקרה הביטוח, אך תקנות אלו מתייחסות לפוליסות שנכנסו לתוקפן בשנת 2004 ואילך ולא מבוטחים שעשו פוליסות לפני כן).

השנייה: על מנת לבדוק מדי חודש את מקרה הביטוח (כנדרש בפוליסת ביטוח מסוג "מתחדשת") על הפוליסה להיות בתוקף, וזאת בכפוף לתשלום דמי הביטוח.

פס"ד: על דקלה להשיב למבוטחיה פרמיות

בפסק דין מיום 28.3.07, קיבל בית המשפט את תביעת הסיעוד משפחת עשור במלואה, וקבע כי על דקלה להחזיר ליורשי המנוחים את מלוא הכספים שניגבו מהם לאחר קרות מקרה הביטוח.

בית המשפט נימק את החלטתו בכך שאמנם כדברי חברת הביטוח לא נכתב מפורשות בפוליסה כי חברת הביטוח "משחררת" את המבוטח מתשלום דמי ביטוח לאחר דמי הביטוח, אך עצם העובדה כי לא נרשם מפורשות בתנאי הפוליסה, כי בקרות מקרה הביטוח יקוזזו תשלומי הפרמיה מתגמולי הביטוח, עומדת לחובתה של חברת הביטוח. הודעה שכזו היתה מחויבת בנסיבות והיא מהווה חלק מחובת גילוי המוטלת על חברות הביטוח שמטרתה הינה שכל מבוטח "סביר" יבין את משמעות הדבר וידע בדיוק מה ההכנסה אותה הוא צפוי לקבל במקרה שיהפוך, חס וחלילה, לסיעודי.

דקלה, אשר לא היתה מעוניינת לקבל את החלטת בית משפט השלום ולהחזיר לתובעים את תשלומי הפרמיה שנגבו, ערערה על ההחלטה לבית המשפט המחוזי בחיפה.

ביום 30.6.07 דחה בית המשפט המחוזי את ערעורה של דקלה ברוב קולות וקבע כי במקרים כגון אלו בהם מדובר במצב סיעודי שהינו לצמיתות (להבדיל ממצב סיעודי זמני לגביו יש לבחון כל פעם מחדש את קרות מקרה הביטוח) אין המבוטח חשוף עוד לסיכון שמקרה הביטוח יתממש שוב (יהפוך לסיעודי) ולכן אין כל סיבה שימשיך לשלם את דמי הביטוח הסיעודי, שכל מטרתם הינה תשלום עבור ה"סיכון" לקרות מקרה הביטוח.

דקלה, אשר לא היתה מוכנה לוותר הגישה בקשת רשות ערעור לבית המשפט העליון.

בקשה זו של חברת הביטוח נדחתה ביום 1.12.08 על ידי בית המשפט, אשר קבע כי לו היתה דקלה רוצה להוכיח את היות הפוליסה נשוא התביעה "ברורה וחד משמעית", כפי שטענה, היה עליה לצרף את הפוליסה לראיותיה. עצם העובדה שלא עשתה כן, כך קבע כבוד השופט דנציגר, מקימה חזקה שה"ראיה" הינה לחובתה.

הנה כי כן, לאחר הליך משפטי ארוך ומורכב של תביעת סיעוד אשר התגלגלה בשלוש ערכאות, ניצח המבוטח ה"קטן" מול חברת הביטוח הגדולה, אשר לא וויתרה עד הסוף, ונלחמה בכל כוחה בניסיון להימנע מהחזר תשלום למבוטחיה, סכום אשר בשבילה הוא כה שולי ומשני, ובשביל המבוטח יכול שיהא גדול ומשמעותי.

מלחמה זו של משפחת עשור, הינה משמעותית ביותר עבור מבוטחי העבר (עד שנת 2004), לגביהם חוסר הבהירות בפוליסות, היה להם לעיתים לרועץ, ופגע בהם מבחינה כלכלית, שכן חברות הביטוח שילמו להם תגמולי ביטוח מופחתים בשל קיזוז דמי הביטוח החודשיים.

כעת, לאחר מתן פסק הדין בעליון, על המבוטחים לדעת, כי אם יגיע היום ויתרחש מקרה הביטוח בפוליסה, מגיע להם תשלום מלוא התגמולים מחברת הביטוח ואל לחברת הביטוח לקזז את דמי הביטוח מסכומים אלו.

בחנו זכויותיכם כעת עם עו"ד ביטוח סיעודי – צור קשר

אינכם לבד במחלוקת מול חברת הביטוח וקיימת היום פסיקה ענפה ורחבה בנושא.

לפיכך, אם הנכם סבורים כי לא קיבלתם את מלוא התגמולים המגיעים לכם, אנא פנו לעורך דין תביעות סיעוד הבקיא בתחום. גם אם מדובר בסכום "קטן" הנראה לכם שולי, אין כל סיבה לוותר מראש ולא לנסות להילחם, בדיוק כפי שמשפחת עשור עשתה, והצליחה…..

לעיון בפסקי הדין בערכאות השונות בתיק זה, עיינו ב: ת"א 3168/05, ע"א 4464/07, רע"א 7589/08.