אין צורך בחוות דעת

ניתן להגיש תביעות סיעוד גם ללא חוות דעת רפואית. כך קובע בית המשפט השלום בתל האביב בפסק דין שניתן לאחרונה.

תביעות סיעוד ? הוכחת חוסר היכולת לבצע את הפעולות המנויות בפוליסה הסיעודית:

 

על פי תקנות סדר הדין האזרחי, כאשר מוגשת אל בית המשפט תביעה אשר עוסקת בעניינים רפואיים, כלל הוא כי בית המשפט לא יידון בעניינים אלה כל עוד לא צורפה לתביעה חוות דעת רפואית. זה זמן רב, שאנו טוענים במסגרת כתבות שונות המועלות על ידנו, כי אין כל הגיון לצרף לתביעות אלה חוות דעת רפואיות, בשעה שפעמים רבות די בתיעוד הרפואי הנערך על ידי קופות החולים והביטוח הלאומי לאשש את הטענה כי מדובר באדם סיעודי. למרות זאת, מקשות חברות הביטוח על המבוטחים הסיעודים, ולא זו בלבד שאינן מאפשרות למבוטחיהם לסיים את חייהם בכבוד, מקשות עליהם גם מן הבחינה הכלכלית אשר קשה כבר גם ככה.
ביום 27.12.10 ניתן על ידי בית משפט לתביעות קטנות בתל אביב-יפו פסק דין בעניין תביעות סיעוד שהגישה התובעת בת השמונים וחמש, גברת לאה סולמי, כנגד חברת הביטוח "הראל". פסק הדין, מהווה אפוא קרן אור בפסיקת בתי המשפט בתחום, ואנו תקווה שנזכה לראות עוד ועוד פסקי דין המלווים ברגישות שכזו.
כמו רוב תביעות סיעוד המוגשות לבתי המשפט, אף תביעה דנן בוססה על פוליסת הביטוח שנחתמה בין הצדדים. על פי הפוליסה האמורה, חברת הביטוח התחייבה לשלם למבוטחת תגמולי ביטוח חודשיים במקרה שהיא תהא מוגבלת (ברמה של חמישים אחוזים לכל הפחות) בביצוע שלוש פעולות מתוך שש, לכל הפחות. הפוליסה מונה רשימה סגורה של אותן שש פעולות (הליכה, אכילה, שליטה על סוגרים, רחצה, הלבשה ומעברים) ובנוסף מקימה למבוטחת זכאות לקבל תגמולי ביטוח במקרה של תשישות נפש המצריכה השגחה צמודה, והכול לתקופה מוגבלת של שישים חודשים.
לאחר שהגישה המבוטחת תביעת סיעוד לחברת הביטוח, ערכה לה המבטחת הערכה תפקודית, במסגרתה הוחלט כי אכן מגיעים לתובעת תגמולי ביטוח על פי הפוליסה, כמפורט לעיל.
במשך שנתיים רצופות שילמה חברת הביטוח את תגמולי הביטוח, אולם לאחר שביצעה למבוטחת הערכה תפקודית מחודשת, היא הסיקה כי חל שינוי במצבה, כך שהתובעת מסוגלת לבצע את כל ששת הפעולות המנויות בפוליסה, ועל כן הופסקו תגמולי הסיעוד המעונקים לה.
יש לציין כי השתלשלות האירועים המפורטת לעיל שכיחה ומאפיינת תביעות סיעוד רבות. במסגרת תביעת סיעוד שהוגשה לבית המשפט לתביעות קטנות בתל אביב לאור דחיית חברת הראל, טענה התובעת כי לא חל כל שינוי חיובי במצבה והיא עדיין עומדת בתנאים המזכים אותה בתגמולי סיעוד על פי הפוליסה. את טענותיה האמורות תומכת התובעת בתיקה הרפואי המעיד כי במסגרת הערכה תפקודית שעברה על ידי המוסד לביטוח לאומי, בסמוך להגשת התביעה, נקבע כי היא עדיין שרויה במצב רפואי המקנה לה זכאות לקצבה הסיעודית. לפיכך, דורשת התובעת כי חברת הביטוח תשלם לה את כל התגמולים המגיעים לה מהיום שבו הפסיקה את התשלום (בית המשפט איפשר לה להגיש כתב תביעה נוסף, מתוקן, בשל התמשכותו של ההליך והצטברות החוב הנטען של חברת הביטוח כלפיה).
מנגד, טענה חברת הביטוח הראל כי על פי הבדיקות שערכה למבוטחת, אין כל בסיס לקבלת תביעת הסיעוד שהוגשה על ידה. לא זו אף זו, הנתבעת ערכה לתובעת בדיקה נוספת שאף ממצאיה הראו כי היא מסוגלת לבצע את כל הפעולות המנויות בפוליסת הביטוח.
בית המשפט קובע כי אין לשמוט את הקרקע מתחת לתביעתה של התובעת רק משום שלא צירפה חוות דעת רפואית לכתב התביעה. ודוק, התובעת צירפה את דוחות המוסד הביטוח הלאומי, אשר יש בהם כדי להעיד על מצבה הרפואי העכשווי ואין כל מניעה כי תביעות סיעוד תתבססנה על אותם דוחות. זאת ועוד, בית המשפט קובע כי על פי ממצאי כל הבדיקות שנערכו למבוטחת עולה כי היא אינה מסוגלת להלביש בבגדים את פלג גופה התחתון ועל כן היא עומדת בחמישים אחוז מתנאי הפוליסה, בכל הנוגע לפעולת הלבוש. דברים אלו יפים גם לפעולות הרחצה והשליטה על הסוגרים. מן האמור לעיל עולה כי המבוטחת עומדת בתנאי הפוליסה והינה זכאית להמשיך ולקבל קצבת סיעוד קבועה מיום פסק הדין ועד לתום התקופה המנויה בפוליסה ובנוסף חברת הביטוח מחוייבת על ידי בית המשפט לשלם לתובעת את התגמולים שנמנעו ממנה, באופן רטרואקטיבי.