הפיקוח קבע: ביטוחי סיעוד יכסו תשושי נפש

מהו מצב סיעודי המזכה תביעת ביטוח סיעודי בתגמולים? האם מבוטחים המאובחנים תשושי נפש זכאים לתגמולי ביטוח? חוזר פיקוח שהוציא הפיקוח על הביטוח די מכבר הסדיר את הנושא. כל המידע, בכתבה שערכנו עבורכם.  

תשוש נפש

הגיעם של יקירנו לגיל הזקנה או למצב  סיעודי, משפיע גם עלינו באופן טבעי. עיקר האחריות והנטל בטיפול אדם המצוי במצב סיעודי מוטל על בני משפחתו וקרוביו. הכיסויים הניתנים במסגרת קופות החולים והביטוח הלאומי על פי חוק נמוכים ולא מספיקים. יחד עם זאת, הוצאות אשפוז במוסד סיעודי עשוית להיות גבוהות ואף להגיע לאלפי שקלים בחודש. למרבה הצער, פעמים רבות, אין לבני המשפחה וקרוביו של אדם הזקוק לאשפוז במוסד סיעודי, את המשאבים הכלכליים הדרושים לשם כך.

זו הסיבה שבגללה הפכו פוליסות ביטוח סיעודי למוצר חיוני.

בצעד מבורך, אשר כל כולו טובת מבוטחי ביטוח סיעודי, הוציא הממונה על הביטוח חוזר, אשר מטרתו הרחבה של המצבים בהם יראו אדם כנמצא במצב סיעודי.

עד להוצאת חוזר זה, הוגדר מקרה הביטוח (מצב מזכה בתגמולי ביטוח סיעודי) כאי יכולתו של המובטח לבצע 3 מתוך 6 הפעולות היומיומיות (לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וניידות) או בעגה המקצועית פעולות ה- ADL (Activities of Daily Living).

הגדרת מקרה הביטוח באופן הנ"ל, צמצמה מצבי ביטוח רבים בהם ההיגיון הבריא אומר, כי מדובר באנשים הנמצאים במצב סיעודי, כגון חולים תשושי נפש, חולי דמנציה, חולי אלצהיימר או פרקינסון. כך למשל, יכול אדם לא לזהות את ילדיו, לסבול מקושי רב בכושר השיפוט וצורך רב בהשגחה ובכל זאת לא להיחשב על פי חברות הביטוח כזכאי לתגמולים.

חוזר פיקוח 2003/9: תשושי נפשי זכאים לכיסוי ביטוחי

מצב זה בו תשושי נפש לא הוכרו כזכאים לתגמולי ביטוח סיעודיים היה בלתי נסבל ובלתי מתקבל על הדעת.

הממונה על הביטוח זיהה מצב זה והתערב בשוק פוליסות ביטוח סיעוד הנמכרות על ידי חברות הביטוח. בחוזר שהפיץ לחברות הביטוח ביום 14.4.2003, קבע הממונה על הביטוח, כי הגדרת מקרה ביטוח בפוליסות ביטוח סיעודי יכלול גם בנוסף לאי יכולתו של המובטח לבצע 3 מתוך 6 הפעולות היומיומיות גם מצב בו מאובחנים מבוטחים על ידי רופא מומחה בתחום – תשושי נפש.

"תשישות נפש", הוגדרה על ידי הממונה על הביטוח בין היתר כ- "פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית". עוד נקבע כי לצורך עמידה בתנאי זה, לא די בלבד כי יוכח שהמבוטח סובל מפגיעה  וירידה קוגניטיבית, אלא יש להוכיח כי המבוטח אף אינו מתמצא בזמן ובמקום, סובל מירידה בכושר השיפוט וזקוק להשגחה במרבית שעות היממה. מבוטח העונה לתנאים מצטברים אלו, זכאי איפוא לקבל את תגמולי הסיעוד.

לאור האמור לעיל, גם תשושי נפש זכאים לתגמולי ביטוח.

במידה ומי מיקירכם סובל לעניות דעתכם ממצב סיעודי, אך חברת הביטוח מסרבת להכיר בו כזכאי לתגמולי ביטוח על פי פוליסת ביטוח סיעודי, אנו ממליצים לכם להיוועץ בעורך דין ביטוח הבקיא בניהול תביעת ביטוח ורופא מומחה מתאים לשם בחינת הסבירות של דחיית תביעת ביטוח מצד חברת הביטוח.

חשוב לדעת כי גם אם מדובר בפוליסות שהינן ישנות באופן יחסי, ואשר אינן כוללות כיסוי למקרה של תשישות נפש (קרי, טרם הוצאת החוזר) עדיין עשוי מבוטח הסובל ממצב דמנטי לתגמולי ביטוח, ככל ויוכח כי אינו מסוגל לבצע את הפעולות היומיומיות על רקע פגיעותיו הקוגניטיביות, אף אם הפוליסה אינה כוללת כיסוי שכזה מפורשות.

ככל ומי מיקירכם סובל מפגיעה קוגניטיבית, מומלץ לפנות לקבלת ייעוץ משפטי אצל גורמים מקצועיים, עורכי דין העוסקים בתחום זה. לקבלת ייעוץ משפטי והערכת תביעתכם ע"י עורך דין ביטוח, באפשרותכם לפנות אלינו באמצעות טופס "יצירת קשר" המופיע באתר.

ייעוץ, ליווי והדרכה על ידי עורך דין ביטוח הבקיא בניהול תביעת ביטוח עוד בשלב המוקדם של תביעת ביטוח עשוי לשפר את מצבכם המשפטי.

נדגיש, כי פנייתכם חסויה ואינה כרוכה בהתחייבות.

האם הכתבה סייעה לך? כןלא מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
הגיבו לכתבה

נשמח לשמוע את דעתכם לגבי המפורט בכתבה.

שאלו בפורום תביעות סיעוד

מוזמנים לשאול כל שאלה בפורום מקצועי ולקבל מענה על ידי עורכי דין.

פנו אלינו

מוזמנים לפנות לייעוץ מקצועי שיינתן ללא התחייבות ובסודיות מלאה.