הערכת תלות בעזרת מבחן הפעולות היומיומיות

תביעות סיעוד מבחן ה-ADL

רבים מהאזרחים במדינת ישראל בוחרים לבטח עצמם בביטוח סיעודי במסגרת חברות הביטוח הפרטיות, באופן פרטי או באופן קולקטיבי באמצעות ביטוחי קופות החולים השונות, כדי למנוע מצב בו יזדקקו למימון טיפולים סיעודיים ולא יוכלו לעמוד בכך. ביטוח זה חשוב במיוחד לאור העובדה שתוחלת החיים בישראל היא גבוהה ולמעלה מארבעים אחוז מהקשישים בגילאי 80 בישראל אינם יכולים לבצע באופן עצמאי לפחות פעולה אחת מתוך הפעולות היומיומיות הבסיסיות כמו לבוש, צרכים, ניידות וכיוצא בזה.

לצד אוכלוסיית הקשישים, ישנם גם אזרחים רבים הזקוקים לטיפולים סיעודיים עוד בטרם הגיעו לגיל זקנה וזאת בעקבות תאונת דרכים, מחלה קשה, ניתוח או תשישות נפש.

הביטוח הסיעודי מאפשר לאנשים המוגדרים על פי הפוליסה במצב סיעודי ואשר זקוקים לסיוע בביצוע פעולות יומיומיות לקבל תגמולי ביטוח סיעודיים. כך גם, המוסד לביטוח לאומי מעניק גמלת סיעוד למי שממלא אחר הקריטריונים הקבועים בחוק הביטוח הלאומי.

ברם, חשוב להבין כי, בין אם מדובר בביטוח סיעודי ובין אם מדובר בגמלת סיעוד במוסד לביטוח לאומי, התגמולים ו/או הגמלה יינתנו רק לאחר ובלבד שהאדם הנזקק עבר את מבחן התלות והוגדר כחולה סיעודי.

בחלק לא מבוטל מתביעות הסיעוד המתנהלות כנגד רשויות המדינה ותאגידי הביטוח, אופן עריכת המבחן וממצאיו עומדים במחלוקת בין הצדדים, ומכאן חשיבותו.

האם אתה תלותי ?

מבחן התלות, או בקיצור, מבחן ה-ADL נועד לבחון את מידת העזרה לה זקוק הנבדק כתנאי לקבלת גמלת סיעוד. מבחן התלות נערך בדרך כלל על ידי אחות בריאות הציבור והוא מורכב משלושה מרכיבים:

1.      ציון הניתן בכפוף ליכולת הנבדק לבצע פעילויות יומיומיות (ADL). הציון נע בטווח מ- 0 עד 8.0 נקודות והם נקבעים על-פי דרגת הכושר של המבוטח לביצוע חמש הפעולות היומיומיות הבאות: רחצה, לבישה, אכילה, ניידות ושליטה בסוגרים.

  • לקום ולשכב – הנבדק מתבקש לעבור ממצב של שכיבה לישיבה ולקום מכיסא.
  • ניידות – מוערכת יכולתו העצמאית של הנבדק לנוע ממקום למקום ללא עזרת הזולת. אדם הנעזר בקבים, מקל הליכה או הליכון יחשב כעצמאי בעוד שנבדק המרותק למיטה או לכיסא גלגלים ייחשב כחסר ניידות.
  • רחצה – מוערכת היכולת של הנבדק להתקלח במקלחת או באמבטיה, כולל יציאה וכניסה למקלחת ללא סיוע.
  • להתלבש ולהתפשט – נבדקת יכולת הנבדק לבצע פעולות אלו באופן עצמאי – ללבוש פריט לבוש, לחבר חגורה רפואית וכיוצא בזה.
  • לאכול ולשתות – נבחנת יכולתו העצמאית של הנבדק להזין את עצמו.
  • לשלוט על סוגרים – מוערכת יכולת הנבדק לשלוט על מתן שתן או על פעולת מעיים. שימוש בקטטר משמעו אי שליטה על אחת מפעולות אלה.

2.      ממצא, לפיו המבוטח אינו מתגורר ביחד עם בן-משפחה, ואין לו בסביבתו בן משפחה המתגורר סמוך לבית מגוריו. בתנאים אלה ניתנות למבוטח 2 נקודות, וזאת רק אם הוא זכאי לציון מינימאלי של 2.0 במבחן ADL.

3.      קביעה אם האדם המבוטח עשוי לפגוע בעצמו או באחרים אם הוא יתגורר בגפו. לפיכך במקרה זה נזקק המבוטח להשגחה אישית צמודה מתמדת -CPA – Constant Personal Attendance- ויקבע לו ציון של 6.5 נקודות.

הציון המקסימלי האפשרי הניתן להשיג במבחן התלות הוא אפוא 16.5 נקודות והזכאות מתחילה בציון המינימלי של 2.5 נקודות (בביטוח לאומי, בשונה מחברות הביטוח שם יש צורך להוכיח לפחות חוסר יכולת (50%) לבצע 3 מתוך ששת הפעולות היומיומיות).

לסיכום

קבלת גמלת סיעוד, בביטוח לאומי ו/או בעקבות הגשת תביעת סיעוד לחברת ביטוח, מותנית בהגדרת האדם כחולה סיעודי. לצורך כך מבוצע מבחן תלות – מבחן ADL -Activities of Daily Living המעריך את רמת התפקוד של הנבדק בביצוע פעולות בסיסיות. חשוב לציין כי המבחן אינו בוחן את רמת הקושי של הנבדק בביצוע פעולות, אלה אלא את מידת העזרה שלה זקוק הנבדק בעת ביצוע הפעולות.