אובדן כושר עבודה והצהרת בריאות

הדיון הזה מכיל 3 תגובות, ויש לו 2 משתתפים, והוא עודכן לאחרונה ע״י  עו"ד רפאל אלמוג לפני 3 שנים, 8 חודשים.

  • מאת
    דיון
  • #42732 תגובה

    דנה

    שלום,
    בנובמבר 2014 קיבלתי העלאת שכר, בעקבותיה הייתי צריכה למלא הצהרת בריאות מעודכנת ע"מ שגובה אובדן כושר העבודה יתעדכן.
    מילאתי אותה, אך מסיבות שאני לא יכולה להרחיב לגביהן כרגע לא הספקתי להגיש אותה, וביולי 2015 התגלה אצלי סרטן.
    יש לי מספר שאלות:
    1. האם אני יכולה להגיש אותה כעת (תאריך ההצהרה הוא לפני יולי 2015) ללא ההתייחסות לסרטן שהתגלה ביולי 2015?
    כלומר, הצהרת הבריאות כפי שהיתה לפני יולי 2015.
    2. איני עובדת מס' חודשים – בניצול ימי מחלה מאז ניתוח שעברתי שקשור לסרטן.
    מכיוון שימי המחלה שלי יסתיימו החודש, אני חושבת להפעיל את אובדן כושר העבודה שיש לי במסגרת ביטוח המנהלים.
    הבנתי שבקשה לאובדן כושר ניתן להגיש לאחר 90 יום שלא עובדים.
    אבל מה קורה אם אין 90 ימי מחלה? יש להתחיל לנצל ימי חופש כך שישלימו ל 90 יום, או לקחת ימים ללא תשלום?
    3. במידה והתשובה לסעיף הראשון היא שלא ניתן להגיש את הצהרת הבריאות של נובמבר 2014, האם זה אומר שבמידה וחברת הביטוח תאשר לי א.כ.ע היא לא תיתן לי אותו מעודכן לפי השכר האחרון שהיה לי למרות שהסרטן התגלה לאחר ההעלאה?
    האם זה לא משהו שניתן יהיה לערער עליו?
    תודה רבה!

  • מאת
    תגובות
  • #42733 תגובה

    עו"ד רפאל אלמוג

    שלום דנה,
    תחילה, בריאות ורפואה שלמה.
    לגופו, אנסה להשיב על שאלותיך, לפי סדר הדברים:

    1. את יכולה. אך, זה לא נראה טוב ויכול לעורר תהיות וחשדות בקרב נציגי חברת הביטוח. מאוד חשוב להבין מדוע חל העיכוב ובמי מקורו? האם אין סוכן ביטוח בתמונה? הא הוא היה ער לכך? בכל אופן, לפי דבריך, לא נערכה עדיין הגדלה, משום שחברת הביטוח לא קיבלה הצהרת בריאות חדשה. ככל וחברת הביטוח ערכה הגדלה, ללא התעקשות על הצהרת בריאות חדשה, הרי שיש לראות בה כמי שויתרה על כך, ובנסיבות אלה לא הייתי שולח כעת את ההצהרה החדשה.
    אם תשלחי כעת את ההצהרה החדשה, סביר שחברת הביטוח תחריג את הכיסוי הביטוחי (בגין ההגדלה בלבד).

    2. אין קשר בין שני הדברים. אם יש לך מספיק ימי מחלה, אז הסיכוי שייגרם לך חסר כספי, נמוך (אם לא אפסי). אך, זה עניין אחר שאינו קשור לכיסוי. תקופת ההמתנה בפוליסה הינה הכרחית. בלעדיה, לא ניתן לקבל תגמולים.

    3. אם לא תאשר את ההרחבה, אכן המשמעות היא שעליה לשלם לך לפי סכומי הביטוח טרם ההגדלה.

    אני לרשותך בכל עת ולכל שאלה.
    בריאות והצלחה!

    בברכה,

    עו"ד רפאל אלמוג

    • #42734 תגובה

      דנה

      תודה רבה רפאל על תשובותיך!
      להלן הסבר ושאלות נוספות בהמשך לתשובות שלך:
      1. קיים סוכן ביטוח, אך למעשה היה לו חלק בבעייתיות שנוצרה כאן …
      בבואי למלא את הצהרת הבריאות המעודכנת בסוף שנה שעברה, הוצאתי את שתי הצהרות הבריאות הקודמות לה שהוגשו לחברת הביטוח – גיליתי שבעוד שבראשונה הצהרתי גם על בעיה רפואית נוספת שיש לי (תת פעילות בלוטת התריס), בהצהרת הבריאות השנייה שסוכן הביטוח מילא עבורי (בנוכחותי אמנם, אך באופן מהיר ו"חפיף" ולחץ עליי לחתום ע"מ לסיים מהר) הוא השמיט אותה. תכננתי להתייעץ לגבי מה לעשות בנוגע לזה עם איש מקצוע, אך סבי חלה וטיפלתי בו ולא הספקתי. כשהוא נפטר בדיוק התגלה אצלי הסרטן…
      אגב, ראיתי כי הפרמיה לאובדן כושר העבודה כן עלתה עם עליית השכר של נובמבר 2014, אך גובה אובדן כושר העבודה לא עודכן. כך שמה זה אומר?
      3. השאלה האם אוכל לטעון מול חברת הביטוח כי מכיוון שהמחלה התגלתה לאחר העלאת השכר – שכן ייכלל גם סכום ההגדלה במסגרת אובדן הכושר? וזאת למרות שלא בוצע עדכון של הסכום בנובמבר 2014?
      2. אין לי מספיק ימי מחלה, כך שמה שהתכוונתי זה מה עדיף לי לעשות במהלך תקופת ההמתנה עד שהיא תסתיים – לנצל ימי חופש או להיות בימים ללא תשלום?
      תודה רבה,
      דנה

    • #42735 תגובה

      עו"ד רפאל אלמוג

      לאחר שעיינתי בתשובתך, אני דווקא פחות רואה סיבה לחשש.

      ראשית, משום שלא היה כאן "אי גילוי". ממילא הנתון שלא דווח, היה ידוע לחברת הביטוח עוד בהצהרה הראשונה.

      שנית, חברת הביטוח, כפי הנראה, גבתה פרמיות עבור ההגדלה, ולא עמדה על הצהרת בריאות, כך שיש לראות בכך משום ויתור בצורך בהצהרה.

      לגבי שאלתך האחרונה, זה פחות רלבנטי אלי. כמובן עדיף שהתשלום יהיה על חשבון ימי מחלה.

      בברכה,

      עו"ד רפאל אלמוג

מענה ל־אובדן כושר עבודה והצהרת בריאות