הורדת פוליסה בביטוח אובדן כושר עבודה

הדיון הזה מכיל תגובה 1, ויש לו 2 משתתפים, והוא עודכן לאחרונה ע״י   עו"ד רפאל אלמוג לפני 5 חודשים, 1 שבוע.

  • מאת
    דיון
  • #55224 תגובה

    רון

    שלום.
    חברת הביטוח החריגה פוליסה שלי של ביטוח אובדן כושר עבודה, עקב טענת אי גילוי לחברה. ההחרגה בוצעה לפני 5 שנים.
    אבל במשך 4 שנים קיבלתי תשלומים מלאים (על אף ההחרגה, כשבעיה בגינה קיימת ההחרגה, מדווחת כל שנה לחברת הביטוח ולא חל שינוי במצב).
    לאחר 4 שנים ביום בהיר אחד, זומנתי לבדיקה מטעם שני רופאים דרך חברת הביטוח.
    הגיע לידי מכתב של חברת הביטוח אל רופאים אותם שכרה ובו חברת הביטוח מציינת כי החריגה את הפוליסה בגין בעיה א" ושואלת בין השורות את הרופאים,האם מדובר בבעיה בגינה הוחרגה הפוליסה.
    השאלה הופנתה בכלל לרופא ששכרה חברת הביטוח. בתחום בו הוא אינו מומחה לקבוע האם מדובר בנושא המוחרג בכלל. אלא בתחום קרוב והוא אינו רופא תעסוקתי.
    רופא החברה ישב מולי במשך חצי שעה ופשוט לא הפסיק לשאול אותי שאלות על בעיית ההחרגה. בטון מזלזל ומתנשא עד שהבעתי התנגדות ושאלתי למה הוא לא מפסיק ?
    הבנתי שזה תרגיל כדי להשליך הכל על בעיית ההחרגה הזו ולשים את משקל הכובד עליה, כדי לקצץ לי בתשלום הפריחה החודשית.

    שאלתי.
    1. האם מותר לחברת ביטחח להודיע בכתב לרופא מטעמה, שאין זו מומחיותו לקבוע האם מדובר בבעיית ההחרגה או לא .
    2. ערערתי על הקביעה ושלחתי חוות דעת חדשה מטעמי הקובעת כי מצבי נובע מפגיעה גופנית מורכבת ולא מבעיית ההחרגה.
    3. רופאי החברה מטען חברת דחו את בערעור שלי בלא שום סיבה ורשמו באופן כללי, כי אין בחוות הדעת. אותה הצגתי עילה לשינוי החלטתם. ללא שום נימוק מדוע.
    אני מציין כי לא חלה החמרה במצבי ורופא החברה במהלך התשאול שהוא לא מפסיק כל הזמן לשאול אותי על כך כדי להוציא אותי מפגר בכך קיבל הרופא את מבוקשו וקבע כי לא שיתפתי פעולה והתפרצתי עליו. הרופא יצר מצב כדי להוציא אותי מפגר. כל בן אדם סביר כשמנסים להלביש עליו תיק ולהאשים אותו במשהו שאינו נכון יגיע התנגדות, וינסה להגן על עצמו. ולא התפרצתי. שאל.י שאלה חזרה. האם מותר.לחברת הביטוח להודיע לרופא מטעמה על החרגה בפוליסה. הרי הרופא אמור להיות. אובייקטיבי ולא להיות סוכן חברת הביטוח ולעשות כרצון החברה. מה אני יכול לעשות במקרה כזה ? ברור לי שזה היה תרגיל של חברת הביטוח כדי לא לשלם.

    תודה רון

  • מאת
    תגובות
  • #55264 תגובה

    עו"ד רפאל אלמוג
    מנהל בפורום

    שלום רון,

    לכאורה, חברת הביטוח רשאית להעביר לרופאיה כל מה שבידה כדי לקבוע האם הינך זכאי לתגמולי ביטוח או לא, גם אם מדובר ברופא שלא במומחיותו לקבוע זאת, הרי שמדובר ברופאים מטעמה.
    אין זה אומר שאין לך אפשרות להלין על כך, בין השאר בעזרת מומחים מקצועיים מטעמך.
    לעניין סוגיית ההחרגה, יש לבחון מה בסיס זימונך לבדיקת הרופאים מטעם חברת הביטוח, שביררה את חבותה עוד מכבר ורק לאחר 4 שנים החליטה לברר זאת בשנית. שכן, על פי הוראות החוק, על חברת הביטוח חלה החובה למסור את עמדתה בהזדמנות הראשונה. נראה כי זימונך לבדיקה לאחר 4 שנים לאחר שקיבלת את התגמולים כנדרש היא לא ההזדמנות הראשונה ולכן נראה כי פעלה בניגוד לחוזרי הפיקוח על הביטוח. קל וחומר נכונים הדברים שעה שהתביעה נבדקה, אושרה ושולמה.
    כמו כן, נראה כי חברת הביטוח פעלה בניגוד ל"עקרון ההסתמכות", שכן העניקה את תגמולי הביטוח במשך 4 שנים, ולפתע לאחר בדיקה רפואית "אובייקטיבית" קבעה כי אינך זכאי להם עוד.
    לבירור הסוגיות לעיל, אני ממליץ לפנות לעורך דין הבקיא בתחום הביטוח להיוועצות התחלת הליכים מול חברת הביטוח ואף הגשת תביעה בהתאם.

    בהצלחה!

מענה ל־הורדת פוליסה בביטוח אובדן כושר עבודה