הרחבת אגני כליה אצל עוברים

אגני כליה מורחבים אצל עוברים עשויים להעיד על מומים בדרכי השתן ולעיתים רחוקות, על תסמונת דאון. מהן ההשלכות המשפטיות של התעלמות מממצא רפואי כזה?

אגן הכליה הוא חלק בכליה המחבר את פנים הכליה אל השופכן, אשר מוביל את השתן לשלפוחית השתן. למעשה, מדובר במעין משפך שבו נאגר השתן לפני המעבר לשלפוחית. הרחבת אגני הכליה בשל הצטברות שתן היא ממצא שכיח בעוברים, שלרוב אינו מעיד על בעיה רפואית. עם זאת, לעיתים נובעת ההרחבה ממומים אנטומיים במערכת השתן ובמקרים מסוימים, היא מעידה על קיומה של תסמונת דאון (ראו מאמר באתר: אי זיהוי תסמונת דאון) אצל העובר או על תסמונות גנטיות אחרות.

ניתן לזהות הרחבה של אגני הכליה ולמדוד אותה באמצעות סקירת אולטרסאונד. עם זאת, על מנת לאבחן את מקור ההרחבה יהיה צורך להמשיך במעקב ולערוך בדיקות נוספות.

התעלמות מהרחבת אגני כליה הנצפית באולטרסאונד או הימנעות ממעקב נדרש אחר ממצא כזה עלולה להיות הרת גורל, בייחוד כאשר ההרחבה נובעת מתסמונת גנטית המתבטאת במומים אנטומיים והתפתחותיים, אצל היילוד. לכן, ייתכן כי כשלים בזיהוי הרחבת אגני כליה או בפענוח משמעות ממצא כזה, יקימו עילה להגשת תביעת רשלנות רפואית.

גורמים אפשריים להרחבת אגני כליה

נהוג להבחין בין הרחבת אגני כליה קלה להרחבה ניכרת אצל עוברים. כאשר קוטר אגן הכליה, כפי שהוא נצפה באולטרסאונד, חורג מחמישה מילימטרים אך לא עולה על עשרה מילימטרים, הדבר נחשב להרחבה קלה או בינונית. קוטר העולה על עשרה מילימטרים נחשב להרחבה משמעותית. לצורך דירוג ההרחבה נלקח בחשבון גם גיל ההריון. למשל, קוטר של 6 מילימטרים ייחשב גבוה יחסית אם נצפה עד השבוע ה-20 להיריון, לעומת שבועות 21 עד 24.

ברוב המקרים, הרחבה קלה של אגני הכליה הנצפית בשבועות 25-13 להריון אינה מעידה על מום כלשהו ואף תיעלם עם התקדמות הריון. עם זאת, הרחבה קלה שנצפית לאורך זמן עשויה להעיד כי העובר לוקה בתסמונת גנטית כלשהי, ובייחוד תסמונת דאון. בה בעת, רק בכ-2 אחוזים מהמקרים של תסמונת דאון התגלתה הרחבת קלה של אגני כליה כממצא בודד. לכן אם לא זוהו לצד ההרחבה אינדיקציות נוספות לתסמונת גנטית, כמו מומים אנטומיים בעובר או שיבושים כרומוזומליים שהתגלו בבדיקת מי שפיר, יש סבירות גבוהה שהגורם להרחבה אינו תסמונת גנטית.

הרחבה משמעותית של אגני הכליה עשויה אף היא להעיד על קיומה של תסמונת גנטית, אם כי בסבירות נמוכה של כ-4 אחוזים. עם זאת, ממצא בודד של הרחבה, בייחוד אם היא מחמירה עם הזמן, מעיד בסבירות גבוהה יחסית על מום או חסימה בדרכי השתן של העובר. הרחבה כזו עשויה להעיד, למשל, על מפגש צר מדי בין הכליה לשופכן או על חסימה בשלפוחית השתן בשל ציסטה או גורם אחר. אם להרחבה מלווה במיעוט מי שפיר, זוהי אינדיקציה להפרעה בתפקוד הכליה.

אבחון וטיפול

סקירת מערכות רגילה באולטרסאונד מאפשרת לזהות הרחבת אגני כליה ולמדוד את שיעורה. בדרך כלל, נשים בהיריון עוברות לפחות סקירת מערכות אחת: סקירה מאוחרת בין שבוע 19 לשבוע 25 להריון, אך כיום מקובל לעבור גם סקירת מערכות מוקדמת: בין שבועות 14 ל-17 להריון. אם נצפית הרחבה בסקירת מערכות, יש להמשיך ולעקוב אחריה בתדירות גבוהה יחסית של שבועיים עד שלושה, כדי לעמוד על מידת חומרתה, ולצד זה יש לבחון אם קיימים מומים נוספים אצל העובר.

על מנת לבדוק אם מקור ההרחבה הוא תסמונת גנטית, מומלץ לבצע גם בדיקת מי שפיר, שמאפשרות לנתח את החומר הגנטי של העובר ולזהות ליקויים כרומוזומליים. כיום מקובל לבחון את החומר הגנטי באמצעות טכנולוגיית הצ'יפ הגנטי, המאפשרת זיהוי של תסמונות רבות יחסית. אם אכן מאובחנת תסמונת דאון או תסמונת גנטית אחרת אצל העובר, הנחשבת לחמורה בהשלכותיה, יצטרכו ההורים לשקול אם להפסיק את ההריון או להמשיך בו.

כאשר הסממנים מעידים כי הגורם להרחבה הוא מום פיזיולוגי בדרכי השתן, בדרך כלל יטופל המום אחרי הלידה, אם לא ייעלם מעצמו. יידרש מעקב קפדני על תפקוד דרכי השתן של התינוק, ולעיתים ההפרעה תטופל באמצעות אנטיביוטיקה ובמקרים מסוימים גם באמצעות ניתוח.

כשלים באבחון תסמונת גנטית לאחר זיהוי הרחבת אגני כליה

רשלנות באבחון וטיפול בהרחבת אגני כליה עשויה להתבטא באחד משני אופנים עיקריים: כשל בזיהוי ההרחבה באולטרסאונד או מחדלים במעקב אחרי זיהוי הרחבה. למשל, אם זוהתה הרחבה בסקירת מערכות ולא נערך מעקב אחרי גודל אגני הכליה בתדירות מספקת, או לא הפנו את האם לבדיקת מי שפיר וצ'יפ גנטי, עשוי הדבר להיחשב לרשלנות, במידה שהסתבר עם הזמן כי ההרחבה העידה על תסמונת גנטית אצל העובר, שלו ההורים היו יודעים עליה, היו בוחרים להפסיק את ההריון.

ואומנם, במשך השנים הוגשו לבית המשפט מספר תביעות הנוגעות למחדלי מעקב אחר הרחבת אגני כליה אצל עוברים, שלימים התגלו אצלם תסמונת גנטית או מומים קשים. עם זאת, עד כה, נטו שופטים לדחות תביעות אלה, אם משום שלא מצאו רשלנות מצד הצוות הרפואי במעקב אחרי ההרחבה, ואם משום שלא ראו קשר סיבתי בין התנהלות המעקב לבין הבחירה להמשיך בהריון.

כך לדוגמה, בתיק שהגיע לבית המשפט העליון, נקבע שאין לייחס לגניקולוג של "מכבי" רשלנות בשל כך שלא הפנה אישה הרה לבדיקת מי שפיר, לאחר זיהוי הרחבת אגני כליה אצל העובר שנשאה ברחמה (ע"א 10218/08). אומנם לאחר הלידה התגלה כי הילד לוקה בתסמונת דאון, אך בית המשפט קבע כי הרופא לא נדרש להפנות את האם לבדיקת מי שפיר לפי הפרקטיקה הרפואית המקובלת בעת הרלוונטית (שנת 2002), ולאור נסיבות העניין: הרחבת אגני הכליה התגלתה כממצא בודד, בבדיקת חלבון עוברי לא נמצאה אינדיקציה לתסמונת דאון, וגילה של האם: 33, שבו הסיכון להפלה בעקבות בדיקת מי שפיר נחשב גבוה מהסיכון לקיומה של תסמונת דאון אצל העובר.

בתיק אחר, שהוכרע לאחרונה, נקט בית המשפט המחוזי בירושלים גישה דומה (תא (י-ם) 23442-12-10). במקרה זה, טענו הורי קטין שנולד עם פגם נרחב בפניו ומומים נוספים , כי רופאי "אסף הרופא" כשלו כשלא שלחו את האם לייעוץ גנטי או לסקירת מערכות מורחבת, לאחר שאובחנה הרחבה קלה של אגני הכליה אצל העובר. ואולם, הטענה נדחתה ונקבע, כי גם ב-1998, בזמן ההריון, וגם כעת (2017), התפיסה הרפואית בישראל גורסת כי "במקרה של ממצא בודד של הרחבה קלה של אגני כליות אין מקום להמשך בירור בכיוון הגנטי או בדרך של סקירת מערכות". עוד צוין, כי בפועל לא התגלתה אצל הקטין בעיה כרומוזומלית, וכי ממילא לא ניתן היה בזמנו לגלות את הפגם בפניו בסקירה מורחבת. לכן אין קשר סיבתי בין הימנעות מהפניית האם לבדיקות, לבין הולדת הקטין.

כל מקרה לגופו

דחיית תביעות בעבר אינה מלמדת בהכרח על סיכוייהן של תביעות חדשות. כל מקרה נבחן לפי הסטנדרטים הרפואיים המקובלים בתקופה הרלוונטית לתביעה, וסטנדרטים אלה משתנים מעת לעת. לכן התעלמות מממצא של אגני כליה מורחבים עשויה להיחשב לגיטימית בזמן נתון ומאוחר יותר לרשלנית. כמו כן, כל מקרה נבחן לפי נסיבותיו הספציפיות.

כך למשל, קיבל בית המשפט המחוזי בחיפה טענה של הורים לקטינה, כי נערך לאם מעקב הריון רשלני (ראו מאמר באתר: כשלים במעקב הריון), וכי ממצא של הרחבת אגני כליה אצל הקטינה בעודה עוברית לא זכה להתייחסות נאותה מצד הרופא המטפל (תא (חי') 31387-12-10). עם זאת, תביעת ההורים נדחתה, בין השאר, מאחר שבמקור התייחסה לקשר שבין ההתרשלות במעקב לבין לידתה המוקדמת של הקטינה, ורק מאוחר יותר, ומבלי תימוכין מספיקים, העלו התובעים טענה של "הולדה בעוולה", לפיה היו מפסיקים את ההריון לו היו מתגלים מומי הקטינה מבעוד מועד.

עולה, כי יש חשיבות רבה לתמונת הראיות הכוללת בכל תיק ותיק והן לאסטרטגיה המשפטית שנבחרה במסגרת התביעה. לכן, על מנת להיערך כראוי להגשת תביעה, יש לפנות לייעוץ משפטי מקצועי ומקיף אצל עורך דין העוסק ברשלנות רפואית.