הצדדים לעסקה בפוליסת ביטוח

פעמים רבות דוחות חברות ביטוח תביעות ביטוח בטענה כי הוגשו שלא על ידי המבוטח, וזאת מן הטעם ששמו של אותו אדם לא מופיע בפוליסה. בנסיבות אלה נדרש בית המשפט לבחון האם אותו אדם הינו "המבוטח" על פי הפוליסה, למרות ששמו אינו מופיע בה. המדובר אפוא בשאלה מהותית ולא בשאלה טכנית, אשר הכללים לבחינתה מפורטים בכתבה המלאה.

ברשותכם פוליסת ביטוח אך חברת הביטוח טוענת שאינכם המבוטחים בה ?

בשוק הביטוח קיימים מונחים רבים כגון "בעל פוליסה", "מוטב" ו- "מבוטח", לגביהם נעשית בפרקטיקה ערבוביה היוצרת חוסר הבנה בשאלה מיהו למעשה המבוטח הזכאי בקרות מקרה הביטוח לקבל את תגמולי הביטוח. לעיתים, מעלות חברות הביטוח במסגרת תביעות ביטוח המתנהלות נגדן בבתי המשפט טענה לפיה אינן חייבות בתשלום על פי פוליסת ביטוח היות והתובע אינו המבוטח על פי הפוליסה.

טענה זו, פרט לכך שהיא שומטת את הקרקע עליה עומד הרעיון הביטוחי ? יציבות וביטחון כלכלי, פעמים רבות אינה נכונה.

בכתבה זו תוכלו למצוא מענה לשאלה מי הוא מבוטח על פי פוליסת ביטוח.

הצדדים לעסקת הביטוח

סעיף 1 לחוק חוזה הביטוח מונה שבעה יסודות להתקיימות חוזה ביטוח: [א] חוזה [ב] מבטח [ג] מבוטח [ד] דמי ביטוח ? פרמיות [ה] מקרה ביטוח [ו] תגמולי ביטוח [ז] מוטב. מכאן, אנו למדים כי קיימים שלושה צדדים לביטוח: מבטח, מבוטח ומוטב וכי תנאי יסוד להתקיימות של חוזה ביטוח הוא שתמורת תשלום דמי ביטוח על ידי המבוטח ישלם המבטח למבוטח (או למוטב) תגמולי ביטוח בקרות מקרה ביטוח (אירוע מזכה בתגמולים בפוליסה). השאלה מיהו ה "מבוטח", "בעל הפוליסה" או "מוטב" היא שאלה מהותית ואינה טכנית או סמנטית. את השאלה מיהו מבוטח יש לבחון בצמוד לסעיף 1 של חוק חוזה הביטוח.

ככלל ניתן לומר כי מבוטח הוא זה שממלא אחר תנאי סעיף 1 של חוק הביטוח, ובכלל זה הוא התקשר בחוזה הביטוח עם חברת הביטוח, הוא ניהל המו"מ להצטרפות לביטוח ובא במגע עם חברת הביטוח ונציגיה והוא נשא בדמי הביטוח.

על פניו, לאור המבחנים הנ"ל נדמה כי אין כל קושי בזיהוי המבוטח.

הקביעה הינה מהותית ולא טכנית

ברם, פעמים רבות נערכות פוליסות הביטוח לטובת אדם שלישי, כגון פוליסת ביטוח מנהלים שעורך מעביד לטובת עובדיו וכאן מתחילות המחלוקות בשאלות ההגדרה. האם העובד הוא המבוטח בפוליסה כמשמעו של מונח זה בסעיף 1, או שמא הוא בכלל המוטב בפוליסה הזכאי לקבל את תגמולי הביטוח בקרות מקרה הביטוח והמעביד הוא המבוטח.

ההשלכה שיש לקביעת מעמדו של צד לחוזה היא כבדת משקל ואין להקל ראש בשאלת ההגדרה של צד לחוזה הביטוח. הגדרת עובד למשל בפוליסת ביטוח מנהלים כמוטב עשויה לעורר לעיתים סיטואציה שאינה רצויה מבחינת הדין הסוציאלי. כך למשל, במידה ולמוטב אין התחייבות בלתי חוזרת מהמבוטח או בעל הפוליסה, קרי המעביד, באפשרות המעביד לשעבד את כספי התגמולים להם זכאי העובד לצרכיו העסקיים ואלו אף יכולים להיות מעוקלים במידה ונקלע לקשיים. המעביד אף יוכל בכל עת לבטל את פוליסת הביטוח, בכפוף למסירת הודעה של חברת הביטוח למוטב כמתחייב על פי חוק הביטוח.

השאלה מיהו המבוטח כאמור היא שאלה מהותית ולא ניתן לקבוע מסמרות בדבר.

בכל מקרה ומקרה בו מתעוררת מחלוקת יידרש בית המשפט הניגש לסוגיה לערוך בחינה מדוקדקת ומעמיקה של הכללים שנקבעו בסעיף 1 של חוק חוזה הביטוח ורק אז יוכל לקבוע מיהו המבוטח.

גולשים יקרים, בכל מקרה בו נדחתה תביעתכם בטענה כי אינכם המבוטחים על פי הפוליסה רק בשל העובדה שאינכם מצוינים ככאלה בביטוח, דעו כי פעמים רבות טענה זו שגויה ויש לבחון אותה באופן מהותי ולא סמנטי טכני. על כן, בכל מקרה ומקרה אנו ממליצים לכם לפנות לקבלת ייעוץ משפטי מעמיק אצל עורך דין ביטוח הבקיא בתחום.

לקבלת ייעוץ משפטי והערכת סיכויי תביעת ביטוח על ידי עורך דין ביטוח הבקיא בתחום, באפשרותכם לפנות אלינו באמצעות טופס יצירת קשר המופיע באתר. ייעוץ וליווי משפטי מוקדם עשוי לשפר את מצבכם המשפטי.

נדגיש כי פנייתכם חסויה ואינה כרוכה בהתחייבות.