מטרת הביטוח הסיעודי היא להבטיח כי במקרה בו האדם הופך להיות חולה סיעודי, הוא יהיה זכאי לקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לו מכוח פוליסת הביטוח שרכש. תגמולים אלו יוכלו לסייע לו לממן הוצאות שונות הכרוכות בטיפול כמו לדוגמא סיוע של מטפל סיעודי או רכישת תרופות ואביזרים שונים. אולם, לדאבונו של אותו מבוטח קורה פעמים רבות, כי דווקא בזמן בו הוא הפך לחולה סיעודי וזקוק לתגמולי הביטוח, ולאחר ששילם את פרמית הביטוח במשך שנים רבות, דוחה חברת הביטוח את תביעת הסיעוד שהגיש בטענות שונות ומסרבת להעניק לו את התגמולים אותם הוא צריך במיוחד.
התייעצו כעת עם מומחי סיעוד ועורכי דין: פורום תביעות סיעוד
מחלת ה- OCPD ותוצאותיה
החיים מלאי הפתעות, לא תמיד משמחות יש לומר, ולצערנו כל אדם במהלך חייו יכול חלילה להפוך לחולה סיעודי. כמובן שסטטיסטית, הסיכוי להגיע למצב סיעודי עולה כשמדובר על אנשים מבוגרים יותר, אלא שגם אנשים צעירים יותר יכולים להפוך לסיעודיים בעקבות תאונת דרכים, מחלות או ניתוחים.
כך למשל אדם בריא שלקה במחלת ריאה חסימתית כרונית -Chronic Obstructive Pulmonary Disease, או COPD הפך לפתע לחולה סיעודי ונדרש לקבלת טיפול צמוד.
מחלה זו נגרמת בדרך כלל על ידי ברונכיטיס כרונית, או על ידי נפחת ריאות והחולים בה נוטים לפתח יתר לחץ-דם ריאתי, המאופיין בקשיי נשימה ועשוי לפגוע בלב. מחלת COPD נוטה להחמיר עם השנים והיא אופיינית בעיקר בגברים מעשנים בגילאי 55 ומעלה. החמרת הסימפטומים של מחלת ה- COPD, מביאה את החולה בה לחוות תשישות מוגברת עד כי הוא נאלץ ברבים מהמקרים לבלות את שלבי המחלה האחרונים כשהוא מרותק לכיסא גלגלים ומחובר באופן מתמיד למכשיר מחולל חמצן.
שילמת לחברת הביטוח? אל תוותר על זכויותיך
מטבע הדברים אדם שלקה במחלה זו ושבבעלותו פוליסת ביטוח סיעודי, נדרש להגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח ולדרוש את זכויותיו בתקווה שאלו יבטיחו לו קבלת תגמולים אשר יסייעו לו במימון ההוצאות השונות הכרוכות בטיפול. למרבה הצער חברות הביטוח אינה "ששות" להיעתר לתביעה הסיעודית ולהעניק לאותו חולה את התגמולים המגיעים לו. הן מוצאות טיעונים שונים להצדקת דחיית התביעה בגין ביטוח סיעודי, כאשר הסיבות השכיחות לדחיית תביעות אלו הן:
- העדר התאמה להגדרות סיעודיות – המבוטח נדרש למלא אחר 3 (בפוליסות שהונפקו החל משנת 2003 ואילך) או 4 הגדרות (בפוליסות ישנות), על מנת להיחשב זכאי להפעלת ביטוח סיעודי. תובע שאינו נמצא תואם את דרישות המינימום לא יוגדר כמקרה סיעודי ותביעתו תדחה. לחצו כאן לעיון בחוזר המפקח על הביטוח בנוגע לתביעות סיעוד משנת 2003.
- מצב סיעודי עוד טרם החתימה על חוזה הפוליסה – חברות הביטוח טוענות שהמבוטח היה במצב סיעודי עוד בטרם החתימה על ההסכם, ולכן הוא אינו זכאי לפיצויי ביטוח.
- חוסר גילוי נאות של המבוטח – חברות הביטוח טוענות כי בעת החתימה על חוזה פוליסת ביטוח סיעודי, המבוטח הסתיר מידע רפואי במכוון.
חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד? פנו לייעוץ מקצועי
מבוטחים רבים מקבלים בהכנעה את החלטת חברת הביטוח ומוותרים על התגמולים המגיעים להם. אחרים מגישים ערעורים כנגד החלטת חברת הביטוח, אשר לרוב רק מסבה להם נזק והם נאלצים לבסוף להגיש תביעה לבית המשפט. ולכן במקרים בהם נדחתה תביעתכם מומלץ לפנות לעורך דין מומחה בתחום הביטוח הסיעודי שיטפל בעניינכם ויספק לכם ייעוץ משפטי מוסמך ואחראי.
מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
