זכויות בביטוח לאומי לאחר ניתוח: כל המידע

המוסד לביטוח לאומי מעניק מגוון זכויות למבוטחים שעברו ניתוח שבעקבותיו הם זקוקים לתקופת החלמה ושיקום, בין זמנית ובין קבועה.

כידוע, כיום קיים מגוון רחב של ניתוחים וזאת בדרגות מורכבות, סיכון, וטכניקות ביצוע שונות. החל מניתוחים קלים, קצרים, ופשוטים יחסית, שמאפשרים למנותח להשתחרר זמן קצר לאחר הניתוח וללא כל צורך באשפוז, וכלה בניתוחים מורכבים, ארוכים, ופולשניים, שמצריכים תקופות אשפוז, החלמה, ושיקום ממושכות.

ככל שהמנותח זקוק לתקופת החלמה ושיקום לאחר הניתוח, המוסד לביטוח לאומי מעניק לו מגוון זכויות על מנת לסייע לו ולהקל עליו בתקופה מאתגרת זו, וזאת בהתאם למשכה. ישנם מנותחים שזקוקים לתקופת החלמה זמנית בלבד שלאחריה הם שבים לתפקודם הרגיל, אולם ישנם גם מנותחים שלמרבה הצער נותרים נכים או סיעודיים דרך קבע לאחר הניתוח, ועל כן יינתנו להם כל הזכויות שמגיעות למבוטחים נכים או סיעודיים לצמיתות.

קבלת הזכויות הללו מותנית בעמידה בתנאי הזכאות להן, וזאת כפי שיוסבר להלן.

גמלת סיעוד

גמלת הסיעוד משולמת עקרונית למי שהגיע לגיל הפרישה וזקוק במידה רבה לעזרת הזולת לשם ביצוע פעולות יומיומיות לפי מבחן התלות- ADL או לצורך השגחה כדי להבטיח את בטיחותו ובטיחות סובביו.

הגמלה משולמת בדרך של גמלת סיעוד קבועה, או בדרך של גמלת סיעוד זמנית, עד ל-60 יום, וזאת למבוטח סיעודי שצפוי שיפור במצבו בחלוף הזמן, ולרבות לאחר תקופת החלמה, קבלת טיפול תרופתי, טיפולי פיזיותרפיה וכדומה.

לפיכך, מבוטח שהפך לסיעודי באופן קבוע או זמני לאחר הניתוח זכאי אף הוא לקבלת גמלת סיעוד.

לשם קבלת גמלת הסיעוד הקבועה, על המבוטח לעמוד בכל תנאי הזכאות לכך, ולרבות: תושבות בישראל, הגעה לגיל הפרישה (67 לגברים ו-62 בד"כ לנשים), מבחן הכנסות, ובעיקר היזקקות לעזרת הזולת. לפי תנאי זה,  על המבוטח הסיעודי להיזקק במידה רבה לעזרת אדם אחר לצורך ביצוע פעולות יומיומיות לפי מבחן התלות – ADL (קימה, אכילה, לבישה, רחצה, ניידות, ושליטה בסוגרים) או להזדקק להשגחה בביתו לצורך הבטחת בטיחותו ובטיחות סובביו. קיימות 6 רמות זכאות לקבלת הגמלה בהתאם לרמת התלות או רמת הצורך בהשגחה.

לשם קבלת גמלת הסיעוד הזמנית, על המבוטח לעמוד גם בתנאים הבאים: מדובר בפעם הראשונה שאושרה לו גמלת סיעוד, הוא אינו סובל מלקות נפשית או שכלית, הוא תלוי במידה רבה בעזרת הזולת לצורך ביצוע פעולות יומיומיות,  ויש לו אישור מטעם הרופא שמטפל בו לפיו הוא סובל מליקוי זמני לתקופה שאינה עולה על 60 יום.  עם זאת, אם המבוטח יהיה עדיין זקוק לקבלת עזרה בתום תקופת הזכאות הזמנית, קרי, כעבור 60 יום, באפשרותו להגיש בקשה מחודשת לקבלת גמלת סיעוד.

קצבת נכות כללית

מבוטחים שנותרו לאחר הניתוח נכים באופן קבוע או זמני, זכאים לקבלת קצבת נכות קבועה/זמנית, בכפוף לעמידתם בתנאי הזכאות לכך.

תנאים אלו כוללים הכנסה נמוכה מ-60% מהשכר הממוצע, קביעת נכות רפואית בשיעור של לפחות 60% או לפחות 40% מצטברים שכוללים לפחות ליקוי רפואי אחד בשיעור של לפחות 25%, וקביעת דרגת אובדן כושר עבודה בשיעור של לפחות 50%. עקרות בית זכאיות לקצבה זו אם נקבעה להן נכות רפואית בשיעור של לפחות 50%, וכן לפחות 50% דרגת אובדן כושר לבצע עבודות בית.

נכון לשנת 2021, שיעור קצבת הנכות הכללית המלאה הינו 3,321 ₪.

לשם קבלת קצבת הנכות על המנותח להגיש את התביעה לקבלתה תוך 90 יום מיום הפסקת העבודה או הירידה בכושר העבודה (מנותח ללא הכנסה כלל זכאי להגיש את התביעה באופן מיידי). לטופס התביעה יש לצרף את כל המסמכים הנדרשים הנלווים, לרבות אישורים רפואיים ואישור על עבודה וגובה הכנסה.

לאחר הגשת התביעה יזומן החולה לוועדה רפואית של הביטוח הלאומי לצורך קביעת דרגת הנכות שלו, וסוג הנכות – קבועה (לצמיתות) או זמנית.

בדרך כלל הנכות זמנית נקבעת לפרק זמן שאינו עולה על שנה. במשך כל תקופת הנכות הזמנית, המבוטח זכאי לקבלת כל הזכויות הרפואיות אשר ניתנות לנכים, לרבות קצבת נכות כללית, וזאת בהתאם לאחוזי הנכות שנקבעו לו. במידה ולא חל שיפור במצבו של הנכה בתום תקופת קבלת קצבת הנכות הזמנית, הוא רשאי להגיש בקשה מחודשת לקבלה.

קצבת ניידות

מבוטח שעבר ניתוח שבעקבותיו הוא נותר בעל מוגבלות קשה בכושר הניידות וההליכה שלו עקב פגיעה ברגליו (אחת מהן או שתיהן), עשוי להיות זכאי לקבלת קצבת ניידות, וזאת על לסייע לו להשתלב בקהילה ולפתח חיים עצמאיים.

גמלת הניידות מתבססת על הסכם הניידות שנחתם לפני שנים רבות בין משרד האוצר למוסד לביטוח לאומי.

הגמלה ניתנת לנכה שמוגבל ברגליו באמצעות הטבות שונות שגובהן והיקפן נקבע לפי קריטריונים שונים, לרבות שיעור המוגבלות שלו ומידת הזדקקותו לרכב.

לבעלי רכב, הגמלה ניתנת באמצעות תו חניה לנכה, קצבה חודשית לצורך החזקת רכב נכים, הנחות בחניונים, ועוד. נכה שמוגבל לרכוש רכב זכאי גם לקבל סיוע כספי לצורך מימון הרכישה. לעומת זאת, נכים חסרי רכב זכאים לקבלת קצבה חודשית לצורך מימון נסיעתם בתחבורה ציבורית.

לשם קבלת קצבת ניידות, יש להגיש טופס בקשה לבדיקה רפואית לקביעת מוגבלות בניידות בפני לשכת הבריאות המחוזית. טופס זה נדרש לצורך קביעת אחוזי המוגבלות בניידות שמזכים בקבלת הקצבה. לאחר מכן יש להגיש טופס תביעה לקבלת הטבות על פי הסכם ניידות בפני המוסד לביטוח לאומי, בצירוף כל המסמכים הרלוונטיים, לרבות מסמכים רפואיים, רישיון הרכב, ועוד.

יודגש שהזכאות לקצבת הניידות הינה בנוסף לקצבת הנכות הכללית ולא במקומה. יתרה מכך: ניתן לקבל קצבת ניידות גם ללא זכאות לקצבת נכות כללית. עם זאת, לרוב יש לבחור בין קבלת קצבת ניידות לבין קבלת קצבת שירותים מיוחדים, למעט במקרים מסוימים שבהם ניתן לקבל את שתי הקצבאות הללו יחדיו, וזאת כפי שיוסבר להלן.

קצבת שירותים מיוחדים

קצבת שירותים מיוחדים (שר"מ) ניתנת למבוטחים שמתגוררים בביתם ואשר הגיעו למצב סיעודי (לרבות לאחר ניתוח) שבגינו הם זקוקים לקבלת עזרה על מנת לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות, או להשגחה מתמדת לשם מניעת סכנת חיים לעצמם או לאחרים.

הקצבה ניתנת למבוטח שעומד באחד משני הקריטריונים הבאים:

• הוא מקבל קצבת נכות כללית, ונקבעה לו נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות.
• הוא אינו מקבל קצבת נכות כללית, אך נקבעה לו נכות רפואית בשיעור של 75% לפחות, והוא עומד בשני התנאים הבאים: הוא איננו מקבל קצבה מיוחדת לנפגעי עבודהמהביטוח הלאומי או תשלום עבור טיפול אישי/עזרה בבית לפי חוק כלשהו, והכנסתו החודשית מעבודה אינה עולה על 5 פעמים מהשכר הממוצע (נכון לשנת 2021 מדובר בסך של 52,755 ₪).

לשם קבלת קצבת שירותים מיוחדים, על המבוטח להגיש בפני המוסד לביטוח לאומי טופס תביעה לקצבת שירותים מיוחדים, בצירוף כל המסמכים הנלווים הנדרשים, לרבות מסמכים רפואיים ותלוש שכר של חצי השנה האחרונה למי שהחליף מקום עבודה בשנה האחרונה.

לאחר הגשת התביעה, המבוטח יזומן לוועדה הרפואית לשירותים מיוחדים לצורך קביעת זכאותו לקבלת הקצבה, והיקפה.

זכאות לקבלת קצבת שירותיים מיוחדים וקצבת ניידות יחדיו: ככלל, לא ניתן לקבל גם קצבת שירותים מיוחדים וגם קצבת ניידות, כך שעל המבוטח יהיה לבחור ביניהם. זאת, למעט במקרים שבהם וועדה רפואית של משרד הבריאות קבעה לו מוגבלות בניידות בשיעור של 100%, או שהוא זקוק לכיסא גלגלים ומשתמש בו, או שהוא מרותק למיטה.

לפיכך, מבוטח לאחר ניתוח זכאי לקבל מהמוסד לביטוח לאומי קצבת נכות כללית, ביחד עם קצבת ניידות או קצבת שירותים מיוחדים, למעט מקרים ספציפיים שבהם הוא יוכל לקבל קצבת נכות כללית + קצבת ניידות + קצבת שירותים מיוחדים (והכל בכפוף לעמידתו בתנאי הזכאות לקבלת כל אחת מהקצבאות הללו).

שיקום מקצועי

המוסד לביטוח לאומי מעניק סל שיקום מקצועי למבוטח שעקב מצבו הרפואי איננו מסוגל לחזור ולעסוק בעבודתו ובמקצועו הקודמים, שנקבעו לו לפחות 20% נכות רפואית לצמיתות, ואשר זקוק להכשרה מקצועית, כדי לחזור לעבודתו או לעבוד בעבודה שמתאימה לכישוריו לאחר שנפגע או חלה.

לפיכך, מנותח שעונה על הקריטריונים הללו, זכאי אף הוא לקבלת שיקום מקצועי, שכולל אבחון מקצועי, מימון הלימודים, מימון נסיעות וחומרי לימוד, ותשלום דמי כלכלה לתקופת הלימודים.

לשם קבלת סל השיקום המקצועי, עליו להגיש תביעה בפני מחלקת השיקום בסניף הביטוח הלאומי הסמוך למקום מגוריו, וזאת תוך שנה מהיום שנקבעה לו דרגת נכות מעבודה לצמיתות. יש לצרף למסמכי התביעה תעודות ואישורים המעידים על השכלתו של נפגע העבודה, הכשרות מקצועיות שעבר, וניסיונו בעבודה.

עורכי הדין שלנו זמינים

עבורכם וישמחו לעזור!

ליעוץ אישי וחסוי >

הייעוץ ניתן ללא התחייבות

זכויות נוספות מטעם המוסד לביטוח לאומי למבוטחים לאחר ניתוח

1. פטור מהתייצבות בשירות התעסוקה. ישנם מבוטחים שנדרשים להתייצב בשירות התעסוקה לצורך קבלת זכויות מטעם המוסד לביטוח לאומי, ולמשל לצורך קבלת קצבה להבטחת הכנסה. עם זאת, המוסד לביטוח לאומי מעניק פטור מהתייצבות בשירות התעסוקה למבוטחים מסוימים, ובניהם מבוטחים חולים שאינם מסוגלים לעבוד יותר מ-30 ימים רצופים עקב מצבם הרפואי, וזאת בכפוף להצגת אישורים רפואיים.  יודגש שפטור ניתן למשך התקופה שבה הוא אינו יכול לעבוד ועד ל-6 חודשים לכל היותר. לפיכך, מי שעבר ניתוח שבעטיו הוא אינו מסוגל  לעבוד יותר מ-30 ימים רצופים עקב מצבו הרפואי, זכאי אף הוא לקבלת פטור זה.
2. טיפול רפואי לנפגעי פעולות איבה לאחר אשפוז ממושך או ניתוח. נפגעי פעולות איבה ופיגועים שעברו אשפוז ממושך או ניתוח לצורך הטיפול בפגיעות שנגרמו להם עקב פעולות האיבה והפיגועים, זכאים לקבלת טיפול רפואי בבתי החולים וקופות החולים על חשבון המוסד לביטוח לאומי. לשם כך יש להמציא אישור מהביטוח הלאומי שהפגיעה הוכרה כפגיעת איבה והתחייבות כספית מטעמו. מימון הטיפול הרפואי כולל גם תרופות, מכשירי עזר ושיקום, טיפולי שיניים, החלמה ושיקום.
3. החלמה בבית הבראה למטופלים שעברו ניתוח מעקפים. על מנת לסייע למטופלים שעברו ניתוח מעקפים ולאפשר להם לחזור לאורח חיים תקין בהקדם האפשרי, המוסד לביטוח הלאומי מעניק להם באמצעות קופות החולים שבוע החלמה בבית הבראה. במהלך השהייה במוסד ניתן פיקוח רפואי צמוד בשילוב עם תוכנית הבראה מקיפה, הכוללת פעילות גופנית מתונה וכן ייעוץ והרצאות בנושאי שיקום והחלמה מניתוח מעקפים. אגב, קופות החולים גם מעניקות תוכנית שיקומית למטופלים אלו, שכוללת בניית תכנית אימונים מתונה, פיקוח רפואי, ותמיכה פסיכולוגית.