חשיבותה של אבחנה מבדלת

שתי מחלות שונות או יותר עשויות להתבטא באותם תסמינים בדיוק. במקרה כזה נדרשת אבחנה מבדלת. האם הימנעות מאבחנה כזו היא בגדר רשלנות רפואית?

אבחנה מבדלת

שיעול טורדני, דימום וגינלי, לחץ דם גבוה ותסמינים רבים נוספים עשויים להעיד על מגוון רחב של בעיות רפואיות. למשל, שיעול מתמשך עשוי לנבוע מצינון שגרתי, אך גם מדלקת ריאות ובמקרים חמורים: מסרטן ריאות. בדומה לכך, דימום וגינלי חריג יכול לנבוע משינויים הורמונליים בגוף או דווקא מסרטן הרחם או סרטן צוואר הרחם.

הליך האבחנה המבדלת משמש לאבחון מקורם של תסמינים שאינם ייחודיים למחלה מסוימת. במסגרת הליך זה נשללות באופן שיטתי מחלות שונות שעשויות להסביר את התסמינים הנבדקים, על-מנת להבטיח אבחון מדויק וטיפול הולם בבעיה. שלילת מחלות אפשריות עשויה להתבצע ע"י איתור תסמינים נוספים אצל המטופל, שהינם ייחודים למחלות מסוימות אך לא לאחרות, ובאמצעות בדיקות מקיפות וטכנולוגיה רפואית, המאפשרות זיהוי ישיר של אחת המחלות הנלקחות בחשבון.

עם זאת, אבחון רפואי הוא הליך מורכב, שמותיר גם שיקול דעת לרופא. לא תמיד ניתן להגיע במהירות לאבחון מדויק, ולא תמיד ניתן להימנע מטעויות באבחון. באילו נסיבות, אם כך, הימנעות מאבחנה מבדלת תיחשב לרשלנות רפואית ותצדיק הגשת תביעה?

זהירות סבירה וידע רפואי עדכני

לפני כעשור דן בית המשפט המחוזי בתל אביב בתביעה שהוגשה ע"י זוג הורים ובנם, עקב אבחונו של הבן בינקותו, למעלה משלושים שנה לפני כן, כחולה בסרטן מסוג לימפומה [תא (ת"א) 1416/95 ריקה יואב נ' פרופ' רמות ברכה].

הבסיס לאבחון היה גוש שנמצא בחלל החזה של הבן שיצר חסימה של קנה הנשימה, לצד תסמינים נוספים, אך התובעים טענו כי מדובר היה באבחון שגוי. לגרסתם, צריך היה לבחון אפשרויות נוספות כגון מחלה זיהומית, באמצעות אבחנה מבדלת, וכך לחסוך את ההקרנות והכימותרפיה שעבר הבן, אשר גרמו לו לנכות צמיתה.

לגופו של עניין, דחה בית המשפט את התביעה, לאחר שקבע, כי אין בתיעוד הרפואי עדות לכך שאבחון הלימפומה היה שגוי. לצד זאת, פסק הדין מתייחס למבחנים המשפטיים שיש ליישם כדי להכריע אם הימנעות מאבחנה מבדלת במקרה נתון עולה כדי רשלנות רפואית.

מבחן אחד הוא מבחן הזהירות הסבירה שהרופא צריך לנקוט בעת קביעת האבחנה. לפי כלל זה, הרופא אינו יוצא ידי חובה בכך שהוא בוחן רק את הממצאים הגלויים לפניו, אלא מוטלת עליו החובה "לפעול בשקידה ראויה ובמאמץ סביר כדי שכל הממצאים הדרושים יובאו לידיעתו".

מבחן נוסף נוגע לידע שעליו אמור להתבסס הרופא לצורך האבחון. לפי בית המשפט, נדרש הרופא להסתמך על הידע הרפואי העדכני במועד הרלוונטי וכן להתייעץ עם גורמים שראוי להתייעץ עימם.

סרטן צוואר הרחם לא אובחן והמטופלת נפטרה

נוכח המבחנים שנקבעו בפסיקה לגבי המשמעות המשפטית של הימנעות מאבחנה מבדלת, עולה השאלה: מהו היקף אותו מאמץ סביר שרופא אמור לנקוט במסגרת הליך האבחון והאם יש לבצע אבחנה מבדלת באופן מיידי? שאלות אלה יוכרעו אומנם בהתאם לנסיבות כל מקרה לגופו, אך ניתן להסתייע בפסיקה הקיימת לשם קבלת קווים מנחים.

כך לדוגמה, במקרה מסוים, פסקו בית המשפט המחוזי ובית המשפט העליון כי רופא של מטופלת שנפטרה מסרטן צוואר הרחם, התרשל בכך שהשתהה בביצוע אבחנה מבדלת [ע"א 4975/05 אליעזר לוי נ' ד"ר זאב מור]. באותו מקרה, התלוננה המטופלת על דימומים בין-וסתיים, אך הרופא סבר כי מדובר בהשלכה של נטילת גלולות למניעת היריון. רק כעבור למעלה משנה לאחר שדיווחה לו לראשונה על הדימומים, שקל את האפשרות כי היא סובלת מסרטן צוואר הרחם.

בית המשפט המחוזי קיבל את טענת בן זוגה ובנותיה של המנוחה, כי השיהוי באבחון הסרטן היה טעות רשלנית, שכן הרופא לא פעל כרופא זהיר ומיומן כשלא נתן את דעתו להסברים חלופיים ביחס לדימומים, מלבד השימוש בגלולות. במסגרת הליך ערעור, אישר זאת בית המשפט העליון וקבע כי התובעים זכאים לפיצוי, שכן רשלנות הרופא הפחיתה את סיכויי ההחלמה של המנוחה ב-50 אחוז.

עם זאת, שתי הערכאות דחו את טענת התובעים, כי היה על הרופא לשקול מלכתחילה את האפשרות שהדימומים נובעים מסרטן ולהפנות את המטופלת כבר לאחר דיווחה הראשון על דימומים לבדיקת פאפ לאבחון סרטן צוואר הרחם, או אף לפני כן.

ראשית, נקבע כי היה על הרופא לשלוח את המנוחה לבדיקה רק לאחר דיווחה השני על דימומים, כשהסתבר שהדימומים מתמשכים. שנית, קבע בית המשפט העליון, כי בעת הטיפול במנוחה, בתחילת שנות ה-90, לא נהוג היה לערוך בדיקות פאפ מניעתיות, ולכן אין לייחס לרופא רשלנות רק משום שלא שלח את המנוחה לבדיקה בביקורה הראשון אצלו, מבלי שהתלוננה על דימומים כלל.

גידול במוח או טרשת נפוצה?

במקרה נוסף שהגיע לבית המשפט העליון יושם מבחן הידע הרפואי העדכני [ע"א 3264/96 קופת חולים כללית נ' יפה פלד]. במקרה זה, נוירוכירורג אבחן אצל מטופלת גידול ממאיר במוח, אך כעבור יותר משנתיים, לאחר שעברה ניתוח להסרת הגידול וכן הקרנות, התברר, כי למעשה, היא סובלת מטרשת נפוצה נדירה הגורמת להיווצרות משקעים במוח המחקים גידול.

בית המשפט העליון, כמו בית המשפט המחוזי לפניו, קיבל את טענת המטופלת כי הרופא התרשל בכך שלא ערך לה אבחנה מבדלת הלוקחת בחשבון את האפשרות של טרשת נפוצה, וכי יש לפצות אותה על הנזק שנגרם לה עקב הניתוח וההקרנות. מנגד, נדחתה טענת קופת חולים כללית שהעסיקה את הרופא, כי לא יכול היה לחשוד שמדובר בטרשת נפוצה, כיוון שהתופעה של טרשת "מחקה גידול" לא הייתה מוכרת מספיק בעולם הרפואה בעת האבחון, שנעשה ב-1986.

בהמשך לפסק דינו של בית המשפט המחוזי, קבע בית המשפט העליון, כי עוד לפני 1986 דווח בספרות הרפואית על מקרים שבהם טרשת נפוצה "התנהגה" כגידול, ו"הומלץ להעמיד 'טרשת המחקה גידול' כאבחנה מבדלת". עוד קבע בית המשפט, כי "מדובר בניסיון רפואי שנצבר והובא לידיעת הרופאים העוסקים באותו תחום" והדגיש כי "חובתו של רופא היא לא רק להסתמך על הידע הרפואי הקיים ועל העובדות המתגלות בפניו", אלא "כשמתעורר הצורך, עליו לחקור, לדרוש ולברר כדי לגלות את כלל העובדות הרלוונטיות הצריכות לעניין האבחון המתאים".

בהתאם לכך, נקבע כי הרופא הנתבע התרשל בכך שלא היה מודע לאפשרות שהתובעת סובלת מטרשת נפוצה, כיוון שלא התעדכן כנדרש מרופא בתחום התמחותו.