בית המשפט דחה את טענת אי הגילוי וחייב את חברת הביטוח בפיצוי

לא מעט קשיים מערימות חברות הביטוח על מי שמגיש תביעה לתגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה, אחד מהם הוא טענת "אי גילוי" כלומר שהמבוטח הסתיר פרטים באופן מכוון, על מקרה כזה שהגיע לבית המשפט בכתבה.

הסתירה מידע רפואי

רכישת פוליסת אובדן כושר עבודה היא צעד חשוב שנועד לייצר עבורנו רשת ביטחון פיננסית במצב של אבדן היכולת לעבוד, אם בשל תאונה או מחלה חלילה, לפני הפנסיה. מילולית ומעשית זו תעודת הביטוח שלנו למקרים עליהם אנחנו מעדיפים לא לחשוב אבל מבינים שכדאי שנתכונן להם על כל מקרה שלא יבוא. ביטוחים אלה עם הפעלתם מעניקים תשלום חודשי שוטף לטווח זמן ארוך במקרה של אבדן כושר עבודה. אלא שהמציאות מלמדת שלא מעט פעמים תביעות להפעלת הביטוח נדחות על ידי חברות הביטוח, למעשה בממוצע לא פחות משליש מהן. עולה התחושה כי קיימת נטייה לנסות ולדחות תביעות שכאלה וזאת ללא הצדקה אמיתית, למעט הכלכלית. תביעות כגון דא הן הוצאה כלכלית כבדה לחברות המבטחות.

אחת העילות לדחיית תביעת אבדן כושר עבודה היא "אי גילוי". משמעות המושג היא שהמבוטח הסתיר ביודעין, שלא לומר רימה לגבי, מצב רפואי בעת רכישת הפוליסה ולעיתים בחוסר תום לב. מה שמסתתר מאחורי הטענה הזו היא שהמבוטח הסתיר פרטים לגבי מצב רפואי שידע שהוא סובל ממנו בשל החשש כי הדיווח יחייב החרגה של המצב מהפוליסה או לחלופין ימנע את ביטוחו מראש. במקרה כזה מקבל המבוטח מכתב דחיה כתוב במילים גבוהות שנועד לרפות את ידו. לא פעם בחינה משפטית מקצועית של המצב הספציפי מול תנאי הפוליסה מוכיחה כי אין עילה לדחייה. במצב כזה לא פעם יגיע המקרה אל בתי המשפט, שם השופטים בוחנים את הנימוקים והראיות ולא פעם פוסקים נגד חברות הביטוח. במקרה שלפנינו, ימים ספורים לאחר ההחתמה על פוליסת הביטוח, אובחנה המבוטחת החדשה במחלת עצבים וחברת הביטוח עשתה כל שביכולתה להתנער מתביעת ביטוח אבדן כושר עבודה.

הפוליסה נחתמה ומחלת העצבים אובחנה ימים ספורים אחרי

במסגרת עבודתה נתבקשה דניאלה בוריאן לחתום על פוליסת ביטוח חיים הכוללת אבדן כושר עבודה במסגרת ביטוח שנעשה לכל עובדי החברה. ככל העובדים היא נדרשה למלא שאלון בריאות ולהצהיר בין היתר כי לא סבלה ואינה סובלת מסוגים שונים של מחלות. חברת הביטוח קיבלה את החיתום מבלי לדרוש ביצוע של בדיקות רפואיות כתימוכין להצהרה הבריאותית של מצבה.

במסגרת ההצהרה ובין שאר המחלות או המצבים הרפואיים עליהם הצהירה, חתמה הגברת בוריאן כי לא סבלה ואינה סובלת מהפרעות נפשיות, מחלות עצבים וכאבי גב. בנוסף חתמה על כיסוי ביטוחי זמני שנכנס לתוקפו כבר בראשון למרץ אותה שנה ונועד לכסות את תקופת ההמתנה עד כניסת פוליסת הביטוח לתוקפה. אלא שכמה הימים לאחר כניסת הכיסוי הביטוחי לתוקפו החלה התובעת לסבול מטשטוש ראיה, תלונות אלה הביאו בסופו של דבר, רק ביוני אותה שנה, לאבחון שלה כסובלת מטרשת נפוצה. כשבועיים לאחר מכן היא פוטרה מעבודתה בשל גילוי המחלה והדבר אף מצוין במכתב הפיטורין.

מסיבה זה הגישה גברת בוריאן תביעת ביטוח לחברה המבטחת בהתאם לתנאי הפוליסה בסעיף אבדן כושר עבודה, אלא שהופתעה לגלות כי חברת הביטוח דחתה את תביעתה על הסף. זאת ועוד, חברת הביטוח אף הודיעה למבוטחת על ביטול חד צדדי של הפוליסה בתואנה שתסמיני הטרשת הנפוצה כבר היו ידועים לגברת בוריאן לפני החתימה על הצהרת הבריאות אך הסתירה זאת ביודעין מחברת הביטוח כדי שתוכל בעתיד לדרוש כיסוי ביטוחי. תשובתה זו של חברת הביטוח הביאה את הגברת בוריאן להגיש תביעה אזרחית בבית משפט השלום כדי לחייב את חברת הביטוח לשלם את הפיצוי המגיע לה כמתחייב מתנאי הפוליסה.

עורכי הדין שלנו זמינים
עבורכם וישמחו לעזור!

ליעוץ אישי וחסוי >

הייעוץ ניתן ללא התחייבות

icon

מה מסתתר מאחורי טענת "אי הגילוי" של חברת הביטוח?

אחרי בחינת הראיות והעדויות פסק בית משפט השלום כי הגברת בוריאן לא הפרה את חובת הגילוי בעת החתימה על הפוליסה. בהתאם לחוות הדעת ולעדויות התובעת והמעסיק שלה דאז, קבע בי המשפט כי התובעת לא יכולה היתה לדעת שהתסמינים מהם סבלה היו ביטוי של מחלת הטרשת הנפוצה. אשר על כן, בתקופה בה חתמה על ההצהרה היתה תשובתה כנה ולא היתה כל כוונת זדון להסתיר את מצבה הרפואי. משום כך פסק בית המשפט על החברה המבטחת לשלם את תגמולי הפיצויים בגין אבדן כושר עבודה. עם זאת לשאלת כאבי הגב שהתובעת סבלה מהם בעבר ולמרות שלא היתה להם רלוונטיות לעילת התביעה, העיר השופט כי יש בה משום הפרה של חובת הגילוי, אם כי לא במכוון.

החברה המבטחת התקשתה לקבל את פסק הדין וערערה לבית המשפט המחוזי בטענה שהתובעת לא נדרשה למסמכים, "המסלול הירוק", בהתבסס על ההצהרה החלקית של הגברת דוריאן ודוק אילו ידעה על מצבה הרפואי המלא היתה דורשת בדיקה רפואית ומסמכים רפואיים להשלמת תהליך החיתום ואולי אף נמנעת מאישור פוליסת הביטוח. בית המשפט דחה את הטענה וקבע כי הצהרת הגברת דוריאן נעשתה בתום לב ולכן לא ניתן לשלול ממנה את הכיסוי הביטוחי המגיע לה מתוקף פוליסת הביטוח, גם אם כבר בעת החתימה היתה חולה.

[ע"א 2143/09 דניאלה בוריאן נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ]

האם הכתבה סייעה לך? כןלא מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
הגיבו לכתבה

נשמח לשמוע את דעתכם לגבי המפורט בכתבה.

שאלו בפורום דיני ביטוח

מוזמנים לשאול כל שאלה בפורום מקצועי ולקבל מענה על ידי עורכי דין.

קבוצת "הבית המשפטי למבוטח" בפייסבוק ממתינה לכם

הצטרפו לדיונים מקצועיים בנושא בקבוצת הפייסבוק

פנו אלינו

מוזמנים לפנות לייעוץ מקצועי שיינתן ללא התחייבות ובסודיות מלאה.

תגובות

2 תגובות

  • 21 באוגוסט 2017 בשעה 10:42

    מעוניין ביעוץ בנשא .

    תודה

    • 21 באוגוסט 2017 בשעה 17:55

      שלום רב, ניתן לפנות אלינו בייעוץ אישי דרך אחד הפורומים או טופס יצירת הקשר. נשמח לנסות לסייע ולעזור.

התגובה שלך