אובדן כושר עבודה ביטוח

להתנהלות מול חברות הביטוח כללי משחק שונים. הציפייה בעת רכישת אובדן כושר עבודה ביטוח היא שחברת הביטוח תעמוד לצידנו בעת צרה. בפועל, לא מעט תביעות נדחות מנימוקים כאלה ואחרים. רוצים לדעת על מה ? עיינו בכתבה הבאה.

אובדן כושר עבודה ביטוח ? חובת הגילוי של המבוטח:
ציפייתו הסבירה של כל מבוטח הינה כי בבוא היום במידה ויחווה אירוע קשה (מחלה/ תאונה) אשר תגרום לאיבוד כושרו לעבוד, באופן זמני או קבוע, חברת הביטוח תתייצב לצידו ותתנהל על פי פוליסת אובדן כושר עבודה ביטוח. לצד הציפייה האמורה, מתקיימת אף ציפייה מצד חברת הביטוח, לפיה יגלה לה המבוטח את כל המידע שברשותו, בכדי להתאים לו פוליסת ביטוח בהתאם למצבו הרפואי וצרכיו.
ציפייה זו של חברת הביטוח מעוגנת בחוק חוזה הביטוח, אשר מחייב כל מבוטח לענות על שאלות חברת הביטוח באופן מלא ואמיתי, בעיקר בכל הנוגע לעניינים שעשויים להשפיע על שיקוליה של חברת ביטוח סבירה בשאלה האם יש לבטח את אותו מבוטח.
מבוטח אשר רכש פוליסת ביטוח (אובדן כושר עבודה ביטוח), אולם הפר את חובת הגילוי האמורה כלפי חברת הביטוח, עובר לחתימה על הפוליסה, עלול להוביל לשלילת זכאותו לפיצוי על פי הפוליסה.
כך, במידה ובמסגרת תצהיר הבריאות שנדרש המבוטח למלא עובר לחתימה על הסכם אובדן כושר עבודה ביטוח, הוא נשאל לגבי מחלות מהן סבל בעבר ? על המבוטח להשיב בצורה מלאה וכנה. במידה ותשובתו תהא חלקית, לא כל שכן מתחמקת מתוך כוונה להעלים פרטים מהמבטחת, עשויה תביעתו להידחות ואף עשויים לראות בהתנהלות כמי שניסה לרמות, על כל הנובע מכך, כמפורט להלן.
בהמשך לאמור לעיל, חשוב להדגיש כי הנפקות המשפטית של הפרת חובת הגילוי מצידו של המבוטח באה לידי ביטוי בכך שהיא מעניקה לחברת הביטוח סמכות לבטל את פוליסת אובדן כושר עבודה ביטוח לאלתר, מאפשרת לה לשלם תגמולים מופחתים למבוטח או, לחילופין, מקנה לה זכות לדחות באופן מלא את תביעת הביטוח שהגיש המבוטח על פי הפוליסה ואת דרישתו לתשלום כלשהו לפיה, והכול בהתאם לנסיבות הספציפיות של המקרה הביטוחי.
יחד עם זאת, על אף שבמקרים בהם מופרת חובת הגילוי רשאית חברת הביטוח לבטל לאלתר את חוזה אובדן כושר עבודה ביטוח או לא לשלם תגמולים בגין מקרה המכוסה על ידי הפוליסה, כמפורט לעיל, מסייג סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח את סמכותה האמורה וקובע כי במידה וחלפו שלוש שנים מהיום בו נכרת חוזה הביטוח, המבטחת לא תהא זכאית להשתמש בסמכויות המוקנות לה בחוק כתוצאה מהפרת הגילוי על ידי המבוטח, אלא אם הופרה חובת הגילוי תוך כוונת מירמה מצידו של אותו מבוטח.
טול מקרה בו המבוטח מפר את חובת הגילוי כלפי המבטחת, כך שאינו פורס בפניה את כל המידע הרלוונטי אודות מצבו הרפואי, טרם החתימה על הסכם אובדן כושר עבודה ביטוח. במידה וחלפו שלוש שנים מיום כריתת החוזה האמור וחברת הביטוח לא תרים את הנטל המוטל עליה להוכיח כי אי גילוי הפרטים נעשה מתוך כוונה זדונית להסתיר ממנה פרטים, יהיה המבוטח זכאי לקבל תגמולים על פי הפוליסה, חרף העובדה שלא מילא את חובת הגילוי המוטלת עליו. מאחורי הסעיף עומד רציונל המחוקק, לפיו אדם אשר מבקש להצטרף לביטוח כאשר מקוננת בו מחלה מתוך מטרה להסתיר את מחלתו ולזכות בתגמולי ביטוח במרמה, לא ימתין שלוש שנים.
חובת הגילוי הקבועה בדיני הביטוח היא דו צדדית, וגם על חברת הביטוח מוטלות חובות גילוי.
חשוב לנו להגדיש, כי פעמים רבות, נדחות תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה בנימוק של הפרה חובת הגילוי, כאשר אין לדחייה כל בסיס. במקרים אלה, על המבוטח לפנות לקבלת ייעוץ משפטי אצל עורך דין תביעות ביטוח, על מנת שיבחן מהי הדרך הראויה למימוש הזכויות.
לפיכך, ככל ונדחתה תביעתכם על ידי חברת הביטוח בטענה של הפרת חובת הגילוי, אל תוותרו מראש ופנו לבחינת עניינכם אצל עורך דין.

תגובות

2 תגובות

  • 28 באוקטובר 2017 בשעה 18:15

    מעולם לא ביקשה ממני חברת הביטוח עבר רפואי פשוט עשו לי ביטוח וגם לא היתנו תנאים להצטרפות אני לא ביקשתי לעשות הם ממש דרשו ממני לעשות עד שהסכמתי היום שאני באובדן כושר עבודה ע"י רופא תעסוקתי הם לא מוכנים לשלם לי בטענה עבר רפואי מה הדין לכך

  • 29 באוקטובר 2017 בשעה 9:21

    הרצל, די קשה להבין מתגובתך מהי סיבת הדחייה לתשלום.
    על פניו נראה כי חברת הביטוח מסרבת לשלם לך על רקע טענת "אי גילוי" מידע רפואי. על מנת שנוכל להתייחס לנושא, אנא שלח אלינו פנייה מסודרת בצירוף מלוא התיעוד ואז נוכל להשיבך בצורה מלאה.
    בריאות והצלחה.