הפחתת תגמולי ביטוח בתביעת אובדן כושר עבודה

בקישור זה תוכלו למצוא מענה לשאלה: האם רשאית חברת ביטוח הגובה דמי ביטוח לפי סכום ביטוח נקוב להפחית בקרות מקרה הביטוח את שיעור סכום הביטוח?

האם רשאית חברת הביטוח להפחית את תגמולי הביטוח להם זכאי מבוטח בביטוח אובדן כושר עבודה על  ידי כך שתשלם לו תגמולי ביטוח בהתאם לרמת השתכרותו לפני שהצטרף לביטוח, הנמוכה מסכום הביטוח הקבוע בפוליסה? על שאלה זו השיב השופט ג'מיל נאסר מבית משפט השלום בעכו בשלילה.

 

ואלו עובדות נסיבות פסק הדין:

 

פלוני רכש פוליסת ביטוח חיים, המעניקה לו כיסוי ביטוחי למקרה של אובדן כושר עבודה. סכום הביטוח הקבוע בהצעת הביטוח ובפוליסת הביטוח למקרה של אובדן כושר עבודה הינו בסך של 5,000 ? ועל פי סכום זה נשא גם פלוני בשיעור דמי הביטוח החודשיים. לימים, נפגע פלוני בתאונת עבודה ואיבד את כושרו לעבוד. פלוני פנה אל חברת הביטוח בבקשה, כי זו תשלם לו את תגמולי הביטוח הקבועים בפוליסה. חברת הביטוח לא חלקה על כך שפלוני איבד את כושרו לעבוד. אולם, במקום שזו תשלם לו את התגמולים הקבועים בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, שילמה לו תגמולי ביטוח מופחתים על פי רמת השתכרותו, כפי שהיתה לפני שהצטרף לביטוח ולא לפי סכום הביטוח המפורט בפוליסה ואשר על פיו חושב שיעור דמי הביטוח החודשיים.

 

בית המשפט דחה את ניסיונה של חברת הביטוח להקטין את שיעור תגמולי הביטוח להם זכאי פלוני, כמפורט מעלה.

 

על בסיס עקרונות דיני הביטוח ותום הלב בדיני החוזים, מבהיר בית המשפט, כי לשכרו של פלוני ערב ההצטרפות לחברת הביטוח בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, אין כל רלבנטיות. אדם המבקש לבטח את כושרו לעבוד בסכום מסוים הגבוה משכר, משלם על כך דמי ביטוח גבוהים. חברת ביטוח הגובה דמי ביטוח מוגדלים אלה אינה יכולה לאחוז בחבל משתי קצותיו. היינו, מצד אחד לגבות דמי ביטוח מוגדלים ובקרות מקרה ביטוח להפחית שיעור תגמולי הביטוח החודשיים הקובעים בפוליסה בנימוקים כאלה ואחרים. התנהגות זו, אינה עומדת בקנה אחד עם תום הלב הקיים בדיני החוזים.

 

חברות הביטוח נוהגות גם להפחית את שיעור תגמולי הביטוח החודשיים להם זכאים מבוטחים בפוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה, על ידי הגבלת תקרת השיעור ל- 75% משכרו הממוצע של המבוטח. חברות הביטוח עושות כן בהתבסס על חוזר ביטוח של המפקח על הביטוח משנת 1983 והוספת תנאי זה בפוליסות. אנו סבורים, לאור דיני החוזים ודיני הביטוח, כי הוספת תנאי זה עומדת בניגוד גמור לעקרונות הביטוח ומעניין יהיה לראות כיצד תתפתח פסיקת בתי המשפט בנושא זה.

 

מבוטחים יקרים, במידה והינכם נמצאים במצב של אובדן כושר עבודה וחברת הביטוח הפחיתה את שיעור תגמולי הביטוח הקבועים בפוליסה, אל תוותרו ועימדו על קבלת התגמול המלא לו הינכם זכאים. בכל מקרה של תשלום מופחת, אנו ממליצים לכם לפנות לקבלת ייעוץ משפטי אצל עורך דין ביטוח.

 

לקבלת ייעוץ משפטי על ידי עורך דין ביטוח, באפשרותכם לפנות אלינו באמצעות טופס "יצירת קשר" המופיע באתר. ייעוץ משפטי מוקדם עשוי לשפר את מצבכם המשפטי.

 

נדגיש, כי פנייתכם חסויה ואינה כרוכה בתשלום.

 

תגובות

2 תגובות

  • 22 בספטמבר 2011 בשעה 9:21

    חידוד קטן

    ראשית, ברכות על המדור.
    ולענייו…

    חברת הביטוח רשאית גם רשאית להפחית (הן עפ"י חוק חוזה הביטוח והן עפ"י הפוליסה) אך לא מהסיבה המוזכרת בכתבה ("רמת השתכרותו, כפי שהיתה לפני שהצטרף לביטוח").
    הסיבה היחידה (חוץ מרמאות והסתרת פרטים מהותיים) בה יכולה (ואף חייבת עפ"י החוק!!!) חברת הביטוח להפחית היא כאשר המבוטח – בשנה האחרונה לפני הפגיעה (ולא לפני הפוליסה)- השתכר פחות מהסכום שקנה ואז (אליבא ד-החוק+הפוליסה) יכול המבוטח להרוויח מהשבתתו.
    שורשי הפסיקה הזאת נעוצים בעיקרון השיפוי האומר שלא יכול אדם לקבל יותר מהמגיע לו (כלומר לא יכול לבטח שולחן יותר משוויו כי אז כדאי לו שהשולחן יישרף) ושחברת הביטוח צריכה להחזיר אותו למצבו טרם קרות הנזק.

    שנה טובה.
    אורי.

  • 25 בספטמבר 2011 בשעה 13:10

    חידוד הבעייתיות שבפס"ד

    אורי, הערתך נכונה, אך אינה רלבנטית במישרין לנסיבות פסק הדין ולבעיה הנפוצה במקרה של תביעת אובדן כושר עבודה. טול מקרה בו מבוטח מרוויח 7,500 ש"ח בחודש ורוכש ביטוח לפי סכום ביטוח זהה. האם אותו מבוטח בעת איבוד כושר העבודה יקבל תגמול בסך של 7,500 ש"ח בחודש ? לא. המבוטח יקבל בקרות מקרה ביטוח סך של 5,625 ש"ח. כאן מתעוררת בעיה, הואיל והמבוטח משלם דמי ביטוח לפי סכום הביטוח (7,500 ש"ח) שהינו גבוה ממה שהוא אמור לקבל בפועל.