הצהרת בריאות חלקית

טענת אי גילוי מצד חברת הביטוח נדחתה בטענה כי הלה לא הצליחה להוכיח כוונת מרמה להוצאת כספים בביטוח אובדן כושר עבודה. קראו פסק הדין.

בטרם חותם המבוטח על פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה מחייבת אותו חברת הביטוח לחתום על הצהרת בריאות, במסגרתה מצהיר המבוטח על המחלות השונות מהן הוא סובל ו/או סבל בעבר, במידה וקיימות כאלה.
על פי הצהרת הביטוח, מחליטה חברת הביטוח האם ברצונה לבטח את המבוטח ומהו גובה הפרמיה שתיגבה ממנו, בעבור הכיסוי הביטוחי.
אחת הטענות השכיחות שבגינן דוחות חברות הביטוח תביעות תגמולים על פי פוליסת אובדן כושר עבודה, הינה כי המבוטח הפר את חובת הגילוי כלפיה, כך שלא פרס בפניה את כל העובדות אודות מצבו הרפואי. לו היה נוהג כך, ממשיכות וטוענות חברות הביטוח, לא הייתה החברה מסכימה לבטחו.
יפים הדברים האמורים למקרה שארע ליוסף ? חודש לאחר שחתם על הצהרת הבריאות והחל לשלם פרמיה בעבור ביטוח אובדן כושר עבודה, הוא גילה כי יש לו נפיחות במפשעה אשר לימים אובחנה כסרטן. בהמשך לכך, הוא הוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי כבעל נכות כללית ונקבע לו אובדן כושר עבודה מלא למספר חודשים. כאשר הגיש יוסף את תביעתו לקבלת תגמולי ביטוח מחברת הביטוח, ביקשה חברת הביטוח כי ייבדק על ידי רופא מטעמה. על סמך ממצאיו של הרופא, הסכימה חברת הביטוח לכסות את המבוטח בגין אובדן כושר עבודה חלקי בלבד. דע עקא, לאחר מספר חודשים הודיעה חברת הביטוח על ביטול פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, בשל העובדה שמר התוקה הפר, לכאורה, את חובת הגילוי ולא פרס בפני המבטחת את מלוא העובדות אודות מצבו הרפואי, כך שבין היתר הסתיר ממנה את העובדה כי חש בליטה במפשעה, טרם החתימה על הצהרת הבריאות (דבר שכיביכול התגלה רק בדיעבד, לאחר שהצהיר על כך בפני הרופא שנשלח מטעם המבטחת, כאמור).
יוסף הגיש תביעה לבית המשפט, על מנת שיחייב את חברת הביטוח בתשלום התגמולים בגין אובדן כושר עבודתו. בית המשפט קובע כי בנסיבות העניין, לא ניתן לראות במבוטח כמי שהפר את חובת הגילוי המוטלת עליו. את מסקנתו מבסס בית המשפט על כך שלא המבוטח הוא זה שיזם את החתימה על פוליסת הביטוח. בפועל, נציג של חברת הביטוח הציע לו את הפוליסה בקופת חולים, עת ליווה את הוריו לטיפול שגרתי. שיקול הדעת של מר המבוטח באותן נסיבות, שונה משיקול דעתו של אדם שפונה לחברת הביטוח ויוזם את רכישת הביטוח בעצמו.
בית המשפט ממשיך וקובע כי על מנת לבסס טענת מרמה, על חברת הביטוח מוטל נטל השכנוע להוכיח כי מטרתו של המבוטח הייתה לרמות ולהסתיר ממנה את האמת בכוונת תחילה. לחילופין, עליה לשכנע את בית המשפט כי על פי הנהלים הפנימיים של החברה, היא לא הייתה מחתימה את המבוטח על ביטוח אי כושר עבודה, לו הייתה מודעת למצבו הבריאותי.
בית המשפט קובע כי המבוטח במקרה דנן לא פעל מתוך כוונת מרמה ואם היה רוצה לעשות כן, היה פונה מיוזמתו לחברת ביטוח פלונית בבקשה כי תבטחו. על כן, נקבע כי ביטול הפוליסה היה בניגוד לדין והתובע זכאי לתשלום מלוא התגמול בגין אובדן כושר העבודה.