מה עושים כאשר חברת הביטוח מסרבת לשלם תגמולי אובדן כושר עבודה?

במשך החיים אורבות לפתחנו סכנות שונות העשויות להכביד על מצבנו הבריאותי ולהסב לנו וליקירנו נזק כלכלי עצום. סכנות אלה אינן ניתנות במקרים רבות לצפייה מראש ופעמים רבות גם אין להן פתרון. אלו מאיתנו אשר השכילו להבין, כי לבריאותנו אין תחליף, דאגו בוודאי לרכוש ביטוחים מתאימים. בכתבה הבאה, נסקור את הנושאים המרכזים בביטוח אובדן כושר עבודה.

תביעות אובדן כושר עבודה

איך לקבל את התגמולים כאשר חברת הביטוח מסרבת לשלם

בין היתר נסביר בקצרה מהו הביטוח ? האם קיימות הגדרות שונות למקרה הביטוח ? אי כושר עבודה ? החל ממתי משולמים התגמולים בשל מקרה הביטוח ? האם מוגבלים שיעורי הפיצוי ? מדוע נדחות תביעות רבות ומהם נימוקי הדחייה השכיחים ? ועוד. באפשרותך בכל עת להוריד מדריך תביעות מקיף ומקצועי אשר יסייע לך במימוש זכויותיך.

מענה לשאלות ניתן לקבל כבר עתה כאן – פורום אובדן כושר עבודה

 על הביטוח והיקף הכיסוי בו

הביטוח נועד להגן עלינו מפני הסכנות הכרוכות במקרה של איבוד היכולת לעבוד באופן מלא או חלקי כתוצאה מתאונה או מחלה. כל שכן נכון הוא הדבר, מקום שעל פרנסתנו תלויים ילדנו ויקירנו.

איבוד הכושר לעבוד או במילים מקצועיות "אי כושר עבודה" הוא מונח דינאמי השונה מביטוח לביטוח ותלוי בהגדרתו בפוליסה. חברות הביטוח משווקות ביטוחי אובדן כושר עבודה רבים כאשר לכל אחד מהם תנאים שונים. כך למשל, תקופת הביטוח, תקופת ההמתנה לתשלום תגמולי הביטוח, הגדרת מקרה הביטוח ? אי כושר עבודה מלא או חלקי ועוד מונחים שונה מפוליסה לפוליסה.

מהו מקרה הביטוח בפוליסות לאיבוד כושר העבודה ?

בגדול ניתן לחלק את פוליסות הביטוח לשלוש: ביטוחים בהם איבד המבוטח את היכולת לעבוד לכל עיסוק שהוא, ביטוחים לפי עיסוק מבוטח ספציפי (הקרוי גם ביטוח מקצועי) וביטוחים שאינם לפי עיסוק ספציפי.

על פי ההגדרה הבסיסית, הקיימת ברוב ביטוחי אובדן כושר עבודה המשווקים על ידי חברות הביטוח, יהיה מבוטח זכאי לתשלום תגמולי ביטוח אי כושר עבודה במידה ואיבד את היכולת לעסוק בכל מקצוע שהוא.

בביטוחים לפי עיסוק ספציפי מוגדר אי הכושר באופן בו מבוטח ייחשב כבלתי כשיר מלא לעבוד במידה ואינו יכול לעבוד בכל מקצוע או עיסוק בו עסק בתקופה שקדמה לתאונה או למחלה בשיעור של 75% לפחות.

לעומת זאת, בביטוחים שאינן לפי עיסוק ספציפי, מוגדר מקרה הביטוח באופן בו מבוטח ייחשב כבלתי כשיר מלא לעבוד במידה ואינו יכול לעבוד במקצוע או בעיסוק בו עסק בתקופה שקדמה לתאונה או למחלה בשיעור של 75% והוא אינו יכול לעבוד בכל עיסוק סביר אחר, בהתאם להשכלתו, הכשרתו וניסיונו.

ישנן פוליסות אובדן כושר עבודה בהן גם מבוטח אשר איבד את כושרו לעבוד באופן חלקי (למשל החל מ- 25%) יהיה זכאי לתשלום תגמולי ביטוח. מדובר בהרחבה אשר כרוכה בתשלום דמי ביטוח נוספים.

נציין, כי הגדרת מקרה הביטוח, מעוררת לא מעט מחלוקות בפסיקת בתי המשפט, בייחוד במקרים בהם הביטוח אינו לפי עיסוק ספציפי אז נדרש בית המשפט לשאלה הקשה מכל מהו "עיסוק סביר אחר בהתאם להשכלתו, הכשרתו וניסיונו" של המובטח. המענה לשאלה זו אינו פשוט בכלל ומשתנה משופט אחד למשנהו.

החל ממתי משולמים תגמולי אי כושר עבודה ?

במידה והמבוטח ממלא אחר הגדרת מקרה הביטוח (תנאי אי כושר עבודה) תשלם לו חברת הביטוח תגמולי אי כושר עבודה מיד לאחר שתחלוף לה תקופת המתנה.

ברוב פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה קבועה תקופת המתנה בת 3 חודשים. המשמעות היא שעל המבוטח להיות המשך תקופה מסוימת במצב של אי כושר עבודה על מנת להיות זכאי לתגמולים.

יחד עם זאת, קיימות הרחבות אפשריות לקיצור תקופת ההמתנה או לתשלום רטרואקטיבי עבור חלק מתקופה זו או כולה (פרנצ'יזה).

תגמולי הביטוח ישולמו למבוטח על ידי חברת הביטוח כל עוד נמצא המבוטח במצב של אי כושר כהגדרתו בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה ובלבד שאינו עובד ולא תמה תקופת הביטוח.

מהו שיעור תגמולי הביטוח ?

מחד, התגמולים אמורים להיות כפי הרשום בסכום הביטוח המופיעה ברשימת הביטוח.

מאידך, והלכה למעשה, סך התגמולים שיכול לקבל מכל חברת ביטוח (בהנחה וברשותו מספר פוליסות ), אינו עולה על שיעור של 75% משכרו הממוצע של המבוטח בשניים עשר החודשים שקדמו לאיבוד הכושר.

חברות הביטוח עושות זאת על סמך הנחיה אנכרוניסטית של הממונה על הביטוח, אותה דאגו להכניס לתנאים הכלליים של הפוליסות המשווקות על ידן, אשר עושה עוול למבוטחים. בימים אלה, אנו עדים לניצוצות של פסקי דין אשר לא נותנים תוקף להפחתה כאמור של התגמולים.

אנו סבורים, כי מבוטח רשאי לבחור לעצמו את הזכות להיות מבוטח בסכום ביטוח הגבוה מממוצע שכרו ערב איבוד הכושר לעבוד. חברת הביטוח אינה יכולה ליהנות משני העולמות ? גם לגבות דמי ביטוח גבוהים יותר (שעה שדמי הביטוח הינן נגזרת של סכום הביטוח) וגם להגביל את תגמולי אי כושר העבודה לממוצע השכר. חברת ביטוח המעוניינת לשלם תגמולי ביטוח לפי שיעור ממוצע שכר, צריכה לגבות גם בהתאם את דמי הביטוח ואין כל סיבה שתיהנה מן ההפקר.

האם המבוטח משוחרר באופן אוטומטי מתשלום דמי ביטוח ?

לא. המדובר בהרחבה אותה יכול לרכוש מבוטח בעבור תשלום דמי ביטוח גבוה יותר, לפיה במידה וייגרם מקרה הביטוח והמבוטח יהיה במצב של אי כושר עבודה כמוגדר בתנאי הפוליסה, תשחרר אותו חברת הביטוח גם מתשלום דמי הביטוח החודשיים של הפוליסה (על מלוא נספחיה) בנוסף לתשלום התגמולים.

מהם נימוקי הדחייה השכיחים של תביעות אלה ?

לא מתקיימים תנאי מקרה הביטוח: הווה אומר, חברת הביטוח סבורה כי המבוטח אינו נמצא במצב של אי כושר עבודה כקבוע בפוליסה. למשל, אינו מקיים אחר דרישות דרגת אי הכושר, או יכול לעסוק בעיסוקים סבירים אחרים פרט למקצועו ההולמים את ניסיונו, הכשרתו והשכלתו.

– אי גילוי: נימוק שכיח וטרנדי מאוד. למעשה, טוענת חברת הביטוח כי בעת ההצטרפות לביטוח הפר המבוטח את חובת הגילוי והסתיר ממנה פרטים ומידע רפואי אשר היה משנה את עמדתה ביחס לביטוח. כלומר, ייתכן ואם היתה יודעת את מלוא הפרטים היתה גובה דמי ביטוח גבוהים יותר, מחריגה מצבים מסוימים או לא מבטחת בכלל.

חריג לכיסוי הביטוחי: תנאי המופיע בפוליסת הביטוח ואשר שולל את הכיסוי הביטוחי. למשל, תנאי הקבוע בפוליסה לפיו מבוטח אשר מאבד את כושרו לעבוד בשל שימוש בסמים או צריכת אלכוהול.

גולשים יקרים, תחום דיני הביטוח מעורר לא מעט קשיים לנוכח תנאים סבוכים בפוליסות כמו גם בביטוחי אי כושר.  נימוקי הדחייה מצד חברות הביטוח רבים ומגוונים ופעמים רבות אין להם כל הצדק. לפיכך, ככל ובאמתחתכם ביטוח המעניק כיסוי למקרה של איבוד היכולת לעבוד, ואיבדתם את הכושר לעבוד, אנו ממליצים לכם לפנות לקבלת ייעוץ משפטי אצל עורך דין המתמחה בתחום זה, בהקדם האפשרי.

לקבלת ייעוץ משפטי, באפשרותכם לפנות אלינו באמצעות טופס יצירת קשר המופיע באתר.
       
ייעוץ וליווי משפטי מוקדם, וכבר בשלב הגשת תביעת אי כושר עבודה לחברת הביטוח, עשוי לשפר את מצבכם המשפטי וסיכויי תביעתכם.
           
נדגיש, כי פנייתכם חסויה ואינה כרוכה בהתחייבות.

תגובות

4 תגובות

  • 24 באפריל 2011 בשעה 13:05

    נאה דורש נאה מקיים

    מסתבר שישנם כל כך הרבה נימוקי דחייה. עד שלא מאבדים את כושר העבודה, לא יודעים את זה.חבל.

  • 3 ביוני 2011 בשעה 23:12

    אובדן כושר עבודה

    ברצוני לדעת האם חברת ביטוח יכולה לחייב מבוטח להיבדק מטעמה אצל רופא כתנאי לתשלום א.כ.ע. ?

    האם יש לחברת הביטוח זכות לעקב תשלום א.כ.ע. למרות שאין סעיף בתנאי הפוליסה בעניין זה ?

  • 5 ביוני 2011 בשעה 10:36

    בירור חבות

    יגאל שלום,
    על פי חוק, עם קבלת מלוא המסמכים הדרושים לה, מוטלת על חברת הביטוח החובה לברר את חבותה על פי הפוליסה (סעיף 23 של חוק חוזה הביטוח). מאחר ותביעות אובדן כושר עבודה טומנות בחובן גם שאלות רפואיות שיש לאמתן בבדיקות רפואיות, רשאית חברת הביטוח להעמיד את המבוטח לבדיקה רפואית על ידי רופא מטעמה.
    חברת הביטוח רשאי לעשות כן אחת לתקופה, הואיל ומדובר בעילה נמשכת. יחד עם זאת גם עניין זה כפוף לשאלת סבירות. כך למשל, באחד מהמקרים שנידונו בפסיקה נקבע כי חברת ביטוח אינה יכולה להעמיד את המבוטח לבדיקה אצל רופא תעסוקתי כל חודש ובדיקה כל 4-6 חודשים הינה סבירה.
    אגב, אלמלא היתה מבקשת חברת הביטוח להעמיד אותך לבדיקה על ידי מומחה מטעמה, היתה חברת הביטוח מסתכנת בקבלת טענה נגדה כי דחיית התביעתה נעשתה ללא בירור חבותה כדבעי.
    מבלי לגרוע באמור לעיל, למיטב ידיעתי, מרבית פוליסות אובדן כושר עבודה הנמכרות בשוק, כוללות סעיף המאפשר לחברת הביטוח להעמיד את המבוטח לבדיקה רפואית, כתנאי לתשלום תגמולי הביטוח. אך, לשם קבלת תשובה מדויקת, יש לעיין בפוליסת הביטוח שברשותך.

    שבוע טוב ורפואה שלמה
    עו"ד רפאל אלמוג
    אלמוג-שפירא, משרד עו"ד

  • 17 באוגוסט 2011 בשעה 17:03

    תודה

    תודה על הכתבה. מאוד מעניין ומלמד. כיף לראות שישנם אתרים מקצועיים כל כך. יישר כוח!