מה חשוב לדעת על פנסיית נכות? המדריך המלא

חברות בקרן פנסיה מקנה לעובד זכאות לפנסיית נכות עקב אובדן כושר עבודה אך רק בתנאים מסוימים. מי זכאי לפנסיה כזו וכיצד ניתן לממש את הזכאות? 

פנסיית נכות

בתחילת שנת 2008 נפל דבר בישראל עם כניסתו לתוקף של "חוק פנסיה חובה". כך מכונה צו ההרחבה בדבר ביטוח פנסיוני מקיף במשק, שהחיל על המעסיקים בישראל חובה להפריש כספים לפנסיה עבור כלל העובדים השכירים במשק, למעט עובדים מסוימים שזכאים ממילא לפנסיה בתנאים משופרים מכוח הסדרים אחרים. בשנת 2017 הוחלה חובת הפנסיה גם על עצמאים, המחויבים כיום להתקשר עם אחת מקרנות הפנסיה הפעילות בשוק ולהפריש לעצמם כספים לפנסיה.

שינוי חשוב זה בחוק נועד להבטיח שכל העובדים בישראל יזכו לתגמולי פנסיה אחרי גיל הפרישה, אך יש לו היבט חשוב נוסף: בהשוואה לימים עברו, הוא מקנה להרבה יותר עובדים ביטוח מפני אובדן כושר עבודה. זאת משום שהפרשת כספים לקרן הפנסיה כנדרש בחוק מקנה לעובד זכאות לקצבת פנסיית נכות, בצורת קצבה חודשית, עוד לפני גיל פרישה, אם כושר עבודתו ייפגע עקב תאונה או מחלה.

עם זאת, כפי שיובהר להלן, הזכאות לפנסיית נכות וגובה הפנסיה תלויים בדרגת אובדן כושר העבודה שתיקבע לעובד, לצד משתנים נוספים, כמו המסלול הביטוחי שהעובד הצטרף אליו. כמו כן, תנאי הזכאות לפנסיית הנכות אינם זהים לתנאים הסטנדרטיים של ביטוחי אובדן כושר עבודה פרטיים.

תנאי הזכאות הבסיסיים

תקנוני קרנות הפנסיה השונות הם שקובעים את תנאי הזכאות לפנסיית נכות של עמיתי הקרן, לרוב בהתאם למתווה המינימום הסטנדרטי. לפי מתווה זה, רק עובד שטרם הגיע לגיל פרישה ונקבעה לו דרגת אובדן כושר עבודה של 25 אחוז ומעלה, זמנית או צמיתה, יהיה זכאי לפנסיית נכות. כמו כן, הזכאות תוכר רק אם נכותו של העובד אינה מאפשרת לו להמשיך בעבודתו או בכל עבודה אחרת, המתאימה להכשרתו או לניסיונו או להשכלתו, במשך למעלה מ-90 ימים רצופים.

לאור האמור לעיל, העובד יהיה זכאי לקבל פנסיה רק כעבור 91 יום מהמועד שבו נפגע כושר עבודתו, אלא אם נקבע בתקנון מועד זכאות מוקדם יותר. ואולם, עובד שממשיך לסבול מאובדן כושר עבודה לאחר 90 יום רצופים יקבל פנסיית נכות רטרואקטיבית עבור 90 ימי הנכות הראשונים וימשיך לקבל פנסיית כזו במשך כל תקופת אי-הכושר שלו, במהלך הזמן שנותר לו עד גיל פרישה.

הגוף שקובע את דרגת אי-הכושר לצורך העניין הוא הוועדה הרפואית של קרן הפנסיה, והיא גם זו שקובעת מאיזה מועד יש לספור את 90 ימי הפגיעה הראשונים. יש לציין, כי גם אם נקבעה לעובד נקבעה דרגת אי-כושר מסוימת בביטוח הלאומי, קביעה זו אינה מחייבת את ועדת קרן הפנסיה, שעשויה לקבוע לעובד דרגת אי-כושר גבוהה או נמוכה יותר.

גובה הפנסיה ואופן חישובה

גובה פנסיית הנכות נקבע הן לפי דרגת אי-כושר שנקבעה לעובד והן לפי שכרו "הקובע", כפי שהוגדר לצורך הביטוח הפנסיוני. עם זאת, גובה הפנסיה המקסימלי הסטנדרטי עומד על 75 אחוז בלבד מהשכר הקובע, וגובה הפנסיה שמגיע לעובד בפועל יחושב על ידי הכפלת סכום זה בדרגת אי-הכושר שלו. למשל, אם השכר הקובע הוא 8,000 ש"ח, גובה פנסיית הנכות המקסימלי יהיה 75 אחוז מסכום זה ויעמוד על 6,000 ש"ח. לכן, אם תיקבע לעובד דרגת אי-כושר של 50 אחוז, הוא יהיה זכאי לפנסיית נכות בגובה 3,000 ש"ח לחודש, שהם מחצית מפנסיית המקסימום שלו.

ייתכן גם שפנסיית המקסימום תהיה נמוכה מ-75 אחוז מהשכר הקובע ובהתאם לכך תשתנה נוסחת חישוב גובה הפנסיה בפועל. זאת אם במסגרת המסלול הביטוחי שהעובד הצטרף אליו, חלק גדול יותר מההפרשות לפנסיה מוקצות לטובת החיסכון הפנסיוני לעת פרישה, על חשבון פנסיית הנכות. לעומת זאת, לפי תקנוני חלק מקרנות הפנסיה, העובד יהיה זכאי להגדלה בקצבה אם הפך לסיעודי עקב נכותו. בנסיבות כאלה, עשוי העובד לקבל פנסיה בגובה העולה על 75 אחוז מהשכר הקובע, אך בכל מקרה, הפנסיה לא תעלה על מאה אחוז מהשכר הקובע.

האם מנוכים מקצבת פנסיית הנכות דמי מס הכנסה וביטוח לאומי? אכן כך, אלא אם כן למקבל הקצבה יש פטור מתשלומים אלה. כמו כן, ייתכן שיקוזזו מהפנסיה החודשית סכומים מסוימים בגין תגמולים שהעובד זכאי לקבל עקב נכותו מגופים אחרים כמו הביטוח הלאומי ומשרד הביטחון.

תקופת אכשרה ומחלות קיימות

זכאות העובד לפנסיית נכות במקרה של אובדן כושר עבודה ובהתקיים התנאים המתאימים מתגבשת כבר עם הצטרפותו לקרן הפנסיה, והוא לא נדרש לצבור וותק כעמית הקרן כדי שזכאותו תוכר. עם זאת, בהתאם לכללים הרגילים בתקנוני הקרנות, מי שכושר עבודתו נפגע עקב החמרה ב"מחלה קיימת", כלומר מחלה שלקה בה עוד לפני שהצטרף לקרן, יהיה זכאי לפנסיית נכות רק אם צבר לפחות חמש שנות וותק כעמית בקרן. לצד זה, בחלק ממסלולי הביטוח הפנסיוני מחלות מסוימות מוחרגות מהכיסוי הביטוחי, והעובד לא יהיה זכאי לפנסיית נכות אם נכותו נגרמה עקב מחלות אלה.

כפי שממחיש תיק שנדון בבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב (קג (ת"א) 38915-02-16), סוגיית המחלה הקיימת עשויה לעורר מחלוקת בין קרן הפנסיה לעובד. במקרה זה, עובד שהצטרף לקרן הפנסיה של הפניקס ב-2010 השיג על החלטתה לדחות את תביעתו לפנסיית נכות, על אף שאיבד את כושרו לעבוד עקב הפרעה נפשית דו-קוטבית שלקה בה. הקרן טענה כי נכות התובע נובעת ממחלה קודמת, שכן כבר ב-2004 ביצע ניסיון אובדני והתגלו אצלו תסמינים של הפרעה נפשית. לפיכך, טענה, וכיוון שלא צבר את הוותק הנדרש בקרן, לא זכאי התובע לפנסיית נכות. התובע, מצידו, טען כי מחלתו התפרצה רק ב-2011, ולכן נכותו אינה נובעת ממחלה קודמת, וכך קבע גם בית הדין.

בהכרעתו ציין בית הדין כי לא הוצגו בפניו כל מסמך או תיעוד רפואי המעידים כי התובע עבר ניסיון אובדני ב-2004 או כי סבל ממצוקה נפשית לפני 2011. מנגד, קיבל את חוות דעתו של המומחה הרפואי מטעם התובע וכן את עדויות התובע, חבריו וקרוביו, כי עד 2011 היה בריא לחלוטין. לנוכח זאת, חויבה הקרן להכיר בתובע "כנכה מלא", בהתאם לתקנונה, כלומר כמי שאיבד לפחות 75 אחוז מכושר עבודתו, ולשלם לו פנסיית נכות רטרואקטיבית וכן לעתיד, בתוספת הוצאות משפט מוגדלות.

הגשת תביעה לפנסיית נכות

תביעה לפנסיית נכות יש להגיש לקרן הפנסיה באמצעות טופס ייעודי. לטופס יש לצרף מסמכים שונים, ובהם אישורים רפואיים המעידים על נכות התובע ועל נסיבות היווצרותה ועל כך שהוא סובל מאובדן כושר עבודה בדרגה של 25 אחוז או יותר (הערכה או חוות דעת של רופא תעסוקתי), לפחות במשך 91 ימים ברצף. יש לצרף גם מסמכים שונים מהמעסיק וכן מסמכים מגופים כמו הביטוח הלאומי וקרנות פנסיה אחרות או חברות ביטוח, הנוגעים לתגמולים שהתובע מקבל מגופים אלה בגין נכותו או להליכים שנקט לצורך כך.

לרוב, בשלב הבא מועברים מסמכי התביעה אל הוועדה הרפואית של הקרן, שאמורה לקבוע מהי דרגת אי-הכושר של התובע. ייתכן שהוועדה תזמן את התובע להתייצב בפניה ואף תדרוש כי תיערך לו בדיקה גופנית על ידי חברי הוועדה, אך לעיתים הוועדה תקבל את החלטתה על בסיס המסמכים שבפניה בלבד. ייתכן גם שהוועדה תדרוש מהתובע להגיש לה מסמכים נוספים לצורך קבלת החלטה.

אם הוועדה לא הכירה בנכות התובע ככזו המזכה אותו בפנסיית נכות או קבעה לו דרגת אי-כושר נמוכה מדי לטעמו ניתן לערער על החלטתה בפני וועדת הערעורים של קרן הפנסיה, המכונה גם הוועדה הרפואית העליונה. החלטת וועדת הערעורים היא סופית, ולא ניתן לערער עליה.

ואולם, אם הקרן דחתה את התביעה, במלואה או חלקית, מנימוקים שאינם רפואיים, למשל, בטענה שחברותו של התובע בקרן פקעה, ניתן לערער על החלטתה בפני בית הדין לעבודה. כמו כן, במקרים חריגים תקנון הקרן מאפשר לערער על החלטתה בפני בית הדין גם בנושאים רפואיים, כמו במקרה שהוזכר לעיל, שבו בית הדין דן בטענת הפניקס כי נכות התובע נגרמה בשל מחלה קיימת.

האם הכיסוי הביטוחי נשמט כשלא מעבירים תשלומים לקרן?

זכאות העובד לפנסיית נכות אינה תלויה אומנם בוותק שלו בקרן הפנסיה, אלא אם נקבע שהנכות נובעת ממחלה קיימת, אך מחדל בהעברת התשלומים השוטפים לקרן הפנסיה כנדרש, עלול לשמוט את הכיסוי הביטוחי של העובד ולשלול את זכאותו לפנסיה כזו.

למשל, במקרה מסוים שהגיע לדיון בבית הדין לעבודה, לא הכירה קרן הפנסיה של חברת "כלל" בזכאותו של עמית לפנסיית נכות עקב מחלת לב שפגעה בכושר עבודתו, כיוון שמעסיקיו השונים בתקופה שבה עבד כשומר בקניון הפרו את חובתם להפריש עבורו כספים לפנסיה. העובד לא ערער על החלטת כלל, אך הוא תבע את מעסיקיו ודרש מהם פיצוי בגין פנסיית הנכות שהפסיד כתוצאה ממחדליהם.

לאחר הליך ממושך, פסק בית הדין האזורי לעבודה בנצרת כי התובע אכן זכאי לפיצוי ממעסיקיו, שכן לו היו מפרישים עבורו כספים לפנסיה, הייתה מתגבשת זכאותו לפנסיית נכות בשל נכותו. עם זאת, לאחר שהנתבעים ערערו על החלטה זו לבית הדין הארצי לעבודה, הגיעו הצדדים לפשרה ונקבע כי הנתבעים ישלמו לתובע סכום כולל של 150 אלף ש"ח.

[פסק הדין: סע (נצ') 39407-05-10 ופסק הדין המשלים, וכן הסדר הפשרה בעע (ארצי) 37817-05-18].

במקרה אחר, לעומת זאת, ניהל עמית בקרן הפנסיה של "מנורה מבטחים" הליך משפטי ישיר מול הקרן, לאחר שזו דחתה את תביעתו לפנסיית נכות, הן מנימוקים רפואיים והן בנימוק שהפך ל"עמית לא פעיל", מאחר שלא הפריש כספים לקרן במשך שלוש שנים (קג (ת"א) 6391-01-15). בית הדין לעבודה דחה אומנם את תביעתו של העמית נגד הקרן, אך זאת לאחר שמצא כי לא נפל פגם בנימוקים הרפואיים שביסוד החלטתה. מנגד, עמדת הקרן בנוגע לתוקף הכיסוי הביטוחי נדחתה.

בית הדין קיבל את טענת התובע כי חדל מהעברת התשלומים עקב מצבו הרפואי וכיוון שהפסיק לעבוד, ופסק כי הקרן לא עמדה בחובת הגילוי הנאות החלה עליה בכך שלא שלחה כל הודעה או מכתב לתובע לאחר הפסקת התשלומים ולא הבהירה לו כי זכויותיו ייפגעו עקב כך. כמו כן, הקרן לא התריעה בפני התובע על פקיעת הכיסוי הביטוחי ועל כך שהפך לעמית "לא פעיל". בנסיבות אלה, נקבע, יש לראות את התובע כ"עמית פעיל" בקרן.

האם אפשר לעבוד ולקבל פנסיית נכות?

גם עובד שכושר עבודתו נפגע אך ממשיך לעבוד ולהשתכר עשוי להיות זכאי לפנסיית נכות ולקבל פנסיה כזו. עם זאת, לפי ההסדר המקובל בקרב קרנות הפנסיה, אם הכנסות העובד מהפנסיה ומעבודתו גם יחד עולות על השכר הממוצע שהרוויח לפני שכושר עבודתו נפגע, ניתן לקזז מפנסיית הנכות את ההפרש שבין שכרו הקודם של העובד, לבין הכנסתו הנוכחית מפנסיית הנכות ומעבודתו.

כמו כן, ייתכן שתקנון הקרן יאפשר להפחית את גובה פנסיית הנכות או לשלול אותה, אם מקבל הפנסיה עובד בהיקף גבוה מדי ביחס לדרגת אי-הכושר שנקבעה לו. על רקע זה, לדוגמה, שללה קרן "פסגות" את זכאותו של אחד מעמיתיה לפנסיית נכות, לאחר שגילתה כי הוא ממשיך לעבוד כעורך דין, בהיקף חלקי, למרות שהוכרה לו נכות מלאה ושולמה לו פנסיית נכות מלאה. העמית תבע את הקרן בבית הדין לעבודה, אך בית הדין דחה את תביעתו ואף חייב את העמית להשיב לקרן, כדרישתה, תגמולים שכבר שילמה לו, אם כי במסגרת פשרה שהושגה בהמשך ויתרה הקרן על השבת התגמולים (קג ת"א 24409-09-13 ועע (ארצי) 31161-3-17).

במקרה זה טען התובע, כי למרות שהוכרה לו נכות מלאה, אין מניעה, לפי תקנון הקרן, כי יעבוד בהיקף של 25 אחוז משרה וימשיך לקבל פנסיית נכות, אך בית הדין קבע כי זוהי פרשנות שגויה לתקנון. נפסק כי לפי התקנון, מי שנשללה יכולתו לעבוד בשיעור של 75 אחוז לפחות, נחשב למי שאיבד את כושר השתכרותו באופן מוחלט, ומשום כך הוא זכאי לפנסיית נכות מלאה. במקרה כזה לא ניתן "ליהנות משני העולמות" ולהשתכר במקביל לקבלת פנסיית נכות מלאה. כמו כן, קבע בית הדין, כי בנסיבות כאלה ובהתאם לתקנונה, הקרן אכן רשאית לשלול את זכאות התובע לפנסיית נכות.

ביטוח פנסיוני לעומת ביטוח פרטי

במובנים מסוימים, לביטוח פנסיוני מפני אובדן כושר עבודה יש יתרונות על פני הביטוחים הפרטיים המוצעים בשוק בתחום זה. כך, בעוד הביטוחים הסטנדרטיים מקנים זכאות לתגמולים רק למי שדרגת אי-הכושר שלו עומדת על 75 אחוז ומעלה, הביטוח הפנסיוני מקנה זכאות גם למי שדרגת אי-הכושר שלהם נמוכה יותר. כמו כן, הצטרפות לביטוח פרטי כרוכה בתשלום פרמיות ומעמיסה נטל כלכלי נוסף על המבוטח, וככל שהכיסוי הביטוחי נרחב יותר, כך הביטוח יקר יותר.

מנגד, בהיבט אחר, הכיסוי הביטוחי שמקנות קרנות הפנסיה במקרי אובדן כושר עבודה הוא חלש יותר בהשוואה לכיסוי שנותנים הביטוחים הפרטיים. כך, בהתאם ללשון תקנוני הקרנות, לא תוכר זכאות העובד לפנסיית נכות, כל עוד הוא מסוגל לעסוק בעבודה כלשהי התואמת, ולו חלקית, את נתוניו האישיים: או את השכלתו או את כישוריו או את ניסיונו המקצועי. בביטוחים הפרטיים, לעומת זאת, מופיעה הגדרה שונה במקצת, השוללת את זכאות המבוטח לתגמולים רק אם הוא מסוגל לעסוק ב"עיסוק סביר אחר" התואם הן את השכלתו, הן את הכשרתו והן את ניסיונו (ראו הרחבה במאמר: מבוטחים בקרן פנסיה? יש לכם כיסוי נחות).

הבדל זה עשוי להקל על מבוטחים פרטיים, שהרי לכאורה, די בכך שנכותם מונעת מהם להמשיך בעבודה דומה באופיה ובתנאיה לעבודתם הקודמת, על מנת שתוכר זכאותם לתגמולי אובדן כושר עבודה. ואולם, הליך מימוש הזכאות מול המבטחות הפרטיות עלול להיות לא פחות מאתגר מאשר ההליך מול קרנות הפנסיה, שחלקן הן ממילא מבטחות פרטיות בכובען האחר. כמו קרנות הפנסיה, גם המבטחות מבקשות להגדיל את רווחיהן ולחסוך כספים, ולעיתים קרובות הודפות תביעות אובדן כושר עבודה של מבוטחים או מעכבות את ההליך ללא הצדקה (ראו: מה עושים כאשר חברת הביטוח מסרבת לשלם תגמולי אובדן כושר עבודה?).

משום כך מומלץ להצטייד בידע מתאים גם לפני הגשת תביעה לפנסיית נכות וגם לפני הגשת תביעה לתגמולי אובדן כושר עבודה ואף לפנות לייעוץ מקצועי אצל עורך דין הבקיא בביטוח ובזכויות רפואיות. יש להניח שייעוץ וליווי משפטי יחסכו לכם זמן ותלאות מול קרנות הפנסיה וחברות הביטוח כאחד.