סטה מהמלצות המומחה הרפואי מטעמו

בית המשפט סטה באופן חריג ממצאי חוות הדעת של המומחה הרפואי מטעמו, שקבע שאין לייחס לתובע אובדן כושר עבודה, אף לא חלקי. תחת זאת נקבע כי התובע נמצא באי כושר עבודה חלקי של 60%.

מומחה תעסוקתי

בתי המשפט נוהגים למנות מומחה מטעמם כאשר קיים פער משמעותי בין חוות הדעת של המומחים מטעם הצדדים, וזאת על מנת שהמומחה יסייע להם להכריע במחלוקות לגבי עניינים מקצועיים שאינם בתחום בקיאותם. כפועל יוצא מכך מוקנה למומחה מעמד מיוחד, כמי שמשמש כזרועו הארוכה של בית המשפט.

לחוות הדעת של המומחה מטעם בית המשפט ניתן בדרך כלל משקל רב, וזאת מכיוון שהוא מוחזק כמומחה אובייקטיבי וניטראלי, להבדיל ממומחה שהינו מטעם אחד הצדדים. בהתאם לכך, על פי ההלכה, בית המשפט אינו חייב בהכרח לאמץ את חוות הדעת של המומחה מטעמו, אולם בדרך כלל נוהג לאמץ אותן, למעט במקרים חריגים שיש בהם טעמים כבדי משקל שמצדיקים זאת.

מקרה חריג כזה אירע במסגרת תביעת ביטוח לקבלת כספי פוליסת אובדן כושר עבודה שהגיש בעלים ומנהל של בית דפוס כנגד חברת הביטוח הפניקס. אך אלו כללם של פרטים, וכעת נעבור לנסיבות המדויקות של המקרה.

מומחה רפואי מטעם המבוטח קבע שאיבד את היכולת לעסוק באופן מלא בהתאם לתנאי הפוליסה. מנגד, המומחה הרפואי מטעם הפניקס טען כי איבד את כושרו לעבוד באופן חלקי ובשיעור של 60%. על רקע הפערים בין הצדדים, מינה בית המשפט מומחה רפואי מטעמו, שקבע כי המבוטח לא נמצא כלל וכלל באובדן כושר עבודה, גם לא חלקי.

בצעד חריג, החליט בית המשפט שלא לאמץ את חוות הדעת של המומחה מטעמו וסטה מקביעותיו. תחת זאת נפסק כי המבוטח נמצא באובדן כושר עבודה חלקי בשיעור של 60%, בהתאם לעמדת חברת הביטוח הפניקס.

האם מצבו הרפואי הלקוי של התובע גרם לו לאובדן כושר עבודה?

בתביעתו, טען המבוטח שהוא עבד בעסק שלו כ-12 שעות ביום במהלך השנים 2000- 2014, וכי הוא חדל לעבוד בשנת 2014 בשל בעיותיו הרפואיות הרבות והקשות, אשר כללו סכרת, נוירופתיה סוכרתית, מחלת כלי דם, טרשת בעורקי הרגליים, שיתוק קיבה, כאב כרוני, דיכאון, ועוד.

עוד הבהיר כי פנייתו לביטוח הלאומי התקבלה והוא הוכר בשנת 2015 כסובל מנכות רפואית בשיעור של 85%, ודרגת אי כושר חלקית בשיעור של 65%.

אך, כאשר פנה להפניקס לצורך קבלת תגמולים, בביטוח שרכש ממנה כבר בשנת 2001, דחתה הפניקס את דרישתו, וזאת בהסתמך על חוות דעת רפואית של רופא תעסוקתי מטעמה שקבע לאחר בדיקה כי לא איבד כלל מכושרו לעסוק בעיסוקו כמנהל.

אף אל פי כן, סירב המובטח לקבל את עמדת הפניקס ככתבה וכלשונה, והגיש בשנת 2017 תביעה משפטית לקבלת הפיצוי המגיע לו בפוליסה. לצורך תמיכה בעמדתו, צירף לתביעתו חוות דעת רפואית שקבעה כי עקב מצבו הרפואי הלקוי הוא איבד לחלוטין את כושרו לעבוד, וכי אינו כשיר אף לא לעבודה ניהולית של בית עסק.

הפניקס, נותרה עיקשת בדעתה, ודחתה את טענות המבוטח במסגרת כתב הגנתה, תוך שהיא מבהירה כי לא איבד כלל את היכולת לעבוד.

המחלוקת העיקרית בין הצדדים בהליך המשפטי לא נגעה למצבו הרפואי, הואיל וזה תועד במסמכים רפואיים שונים, אלא לשאלה האם מצבו הרפואי של המבוטח אכן גורם לו לאובדן כושר עבודה, שמזכה אותו בפיצויים לפי הפוליסה.

גדר המחלוקת בין המומחים הרפואיים

במסגרת ניהול התביעה, נבדק המבוטח על ידי חמישה מומחים רפואיים שונים. מתוכם, ארבעה מומחים מטעם שני הצדדים, שכללו שני מומחים לרפואה תעסוקתית ושני פסיכיאטרים, וכן מומחה אחד מטעם בית המשפט כאמור.

כל המומחים מטעם הצדדים, לרבות המומחים מטעם הפניקס, הסכימו שמצבו הרפואי הלקוי של המבוטח אכן פוגע בכושר העבודה שלו, אולם הם נחלקו לגבי שיעור הפגיעה בכושר העבודה. המומחה התעסוקתי מטעם המבוטח קבע כי הוא נמצא באובדן כושר עבודה מלא, ואילו המומחה התעסוקתי מטעם הפניקס העריך מצב חלקי, בשיעור של 60%, תוך שהוא מבהיר כי המבוטח יכול לעסוק בניהול בית העסק שבבעלותו, כל עוד מדובר בעבודה משרדית ללא מאמץ פיזי, אם כי אין לשלול התדרדרות במצבו בעתיד.

לעומתם, קבע המומחה מטעם בית המשפט שלא ניתן במצבו של המבוטח להתייחס לאי כושר חלקי, שכן  המוגבלות שלו הינה כזו שניתן לקבוע לגביה אחד מהשניים: כשיר לעבודה, או לא כשיר באופן מוחלט. בהמשך לכך קבע המומחה שהמבוטח כשיר לעבודה, למרות שהוא בהחלט סובל מתחלואים שונים.

במילים פשוטות, המומחה מטעם בית המשפט נקט בגישה של "הכל או כלום", מתוכה הוא בחר באופציה של "כלום", דבר שהחמיר עם המבוטח גם ביחס לעמדת הפניקס עצמה, שסברה שיש ליחס לו מצב חלקי.

הנימוקים לדחיית חוות הדעת של המומחה מטעם בית המשפט

כאמור, בית המשפט החליט באופן חריג לא לאמץ את קביעות המומחה מטעמו, ומנגד קבע כי המבוטח נמצא באובדן כושר עבודה חלקי בשיעור של 60%. קביעה יוצאת דופן זו, ניתנה בהסתמך על שלושה נימוקים עיקריים, מתוכם שניים מהותיים, ואחד דיוני.

התרשמות ממצבו של המבוטח

בית המשפט ציין שהוא התרשם שהתובע הינו אדם כחוש מאד, שנראה מבוגר מגילו, וכי אין המדובר באדם שבודה את תלונותיו ומכאוביו.

פגמים שנפלו בחוות הדעת של המומחה מטעם בית המשפט

במהלך חקירתו הנגדית, הודה המומחה מטעם בית המשפט שהוא שגה בכך שהוא קבע את ממצאיו רק בהסתמך על בדיקות רפואיות שנערכו למבוטח בעבר, וזאת מבלי שהוא עצמו ערך לו בדיקה פיזית, וכן מבלי שהוא ביקש לערוך לו בדיקות עדכניות.

בנוסף נקבע שאין מקום לאמץ את מסקנתו של המומחה לפיה קביעת המוסד לביטוח לאומי שייחסה למבוטח נכות רפואית בשיעור של 85%, הינה שגויה, בפרט שידוע שהמוסד לביטוח לאומי מדקדק בקביעותיו, ואינו מגלה 'נדיבות' מפליגה.

חוות הדעת מטעם הנתבעת היא שתוחמת את הדיון

כאמור, כל המומחים מטעם הצדדים הסכימו שהוא סובל מאובדן כושר עבודה, אולם נחלקו ביניהם לגבי היקף שיעור האובדן. חוות הדעת שקבעה את השיעור הנמוך ביותר הייתה חוות הדעת שהוגשה ע"י המומחה מטעם הנתבעת, הפניקס, שקבעה כאמור כי מצבו חלקי ובשיעור של 60%.

בית המשפט קבע שחוות דעת זו, הינה הבסיס לטיעון הרפואי-עובדתי של הפניקס, והיא זו שגם תוחמת את מסגרת הדיון. אמנם, המומחה מטעם בית המשפט מחויב להפעיל שיקול דעת עצמאי, ועל כן הוא אינו כבול בעמדות המומחים מטעם הצדדים, אלא עליו לקבוע את חוות דעתו על בסיס הידע והניסיון המקצועי שלו. אולם, יחד עם זאת, בית המשפט מחויב לחזית המחלוקת כפי שהגדירו אותה הצדדים. לפיכך, במידה והמומחה מטעם בית המשפט סוטה מחזית המחלוקת כפי שהיא הוגדרה על ידי הצדדים, וכתבי הטענות לא תוקנו בעקבות כך, אזי המסגרת הדיונית המחייבת היא זו שקבועה בכתבי הטענות ובראיות מטעם הצדדים, כפי שאירע במקרה זה.

לאור כל האמור לעיל, דחה בית משפט את חוות הדעת של המומחה מטעמו, וקבע שלתובע אובדן כושר עבודה חלקי בשיעור של 60%, כפי שקבע המומחה מטעם הפניקס.

בהמשך לכך נפסק לתובע פיצוי חלקי בשיעור של 101,202 ₪, בתוספת החזר שכר המומחים, הוצאות המשפט, ושכר טרחת עו"ד.

[ת"א (חיפה) 18378-04-17 גולדשטיין נ' הפניקס]

האם הכתבה סייעה לך? כןלא מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
הגיבו לכתבה

נשמח לשמוע את דעתכם לגבי המפורט בכתבה.

שאלו בפורום דיני ביטוח

מוזמנים לשאול כל שאלה בפורום מקצועי ולקבל מענה על ידי עורכי דין.

פנו אלינו

מוזמנים לפנות לייעוץ מקצועי שיינתן ללא התחייבות ובסודיות מלאה.

תגובות

2 תגובות

  • 7 ביוני 2020 בשעה 10:21

    האם למישהו שנפגע במקום עבודתו ברשות עירונית והרופאה התעסוקתית קבעה שאינו יכול להמשיך בעבודתו, יכול לתבוע את הביטוח של מקום העבודה? והאם גזבר מקום העבודה יכול להתערב ולפסול את התביעה מהסיבה שאין פה אחריות שלהם לרשלנות?

    • 7 ביוני 2020 בשעה 17:58

      ניתן להגיש תביעת נזיקין נגד מקום העבודה, ובלבד שהתאונה נגרמה בשל רשלנות המעסיק או אשמתו (למשל על דרך הפרת חובה חקוקה).
      נדגיש כי הגורם היחידי אשר ביכולתו להכריע אם מדובר ברשלנות המעסיק הוא בית המשפט, ולא אף גורם אחר.