"עיסוק סביר" בפוליסות אובדן כושר עבודה

כיצד יש לפרש את המונח "עיסוק סביר" המופיע בפוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה ומדוע הוא מהווה גורם שכיח לדחיית תביעות?

עיסוק סביר

כפי שהבהרנו בכתבה נפרדת (ראו: "מה עושים כאשר חברת הביטוח מסרבת לשלם?"), מרבית ביטוחי אובדן כושר עבודה המשווקים על ידי חברות הביטוח כוללים הגדרה נוקשה של מקרה הביטוח, קרי אי כושר לעבוד. לפי הגדרה זו, על מבוטח למלא בין היתר אחר שני התנאים המצטברים הבאים: [1] אי כושר המבוטח לעבוד הינו בשיעור 75% ומעלה. [2] המבוטח אינו יכול לעבוד בכל "עיסוק סביר" אחר בהתאם להשכלתו, הכשרתו וניסונו.

בכתבה זו ננסה לעמוד על הקשיים המתעוררים עקב התנאי השני – מהו אותו "עיסוק סביר", על ידי מי הוא נקבע ומהו הפרמטרים לקביעתו. את הבעייתיות המתעוררת נמחיש בעזרת דוגמא אמיתית מפסק דין שניתן לאחרונה על ידי בית המשפט העליון, לאחר שהמקרה עבר מספר גלגולים בערכאות נמוכות יותר.

בפתח הדברים נבקש להבהיר, כי התנאי השני הוא מקור שכיח לדחייה של תביעות ביטוח מצד חברות ביטוח בתביעות אי כושר עבודה. הפרשנות אשר ניתנת לתנאי זה מעוררת לא מעט שאלות ומחלוקות משפטיות, בין היתר, היות ובמקרה של דחיית תביעת ביטוח לתשלום תגמולי ביטוח אי כושר עבודה, בית המשפט הוא שנדרש לבחון את חוקיות דחיית תביעת ביטוח וליישם את מבחני בית המשפט העליון. ברם, לכל שופט השקפת עולם משלו.

בימים אלה ניתן על ידי בית המשפט העליון פסק דין, העוסק בשאלה מהו "עיסוק סביר". פסק הדין מהווה המשך ישיר לפרשת חסון הידועה. בקליפת האגוז, נזכיר, כי באותו מקרה, קבע בית המשפט העליון, כי "עיסוק סביר", אינו מחייב זהות בין העיסוק המוצע לעיסוק הקודם, אלא די בכך שקיימת זיקה ביניהם. דהיינו, שהעיסוק עומד בהלימה אחת עם "מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת".

איך עובדת השיטה? ראו דוגמה

ואלו נסיבות פסק הדין שניתן בימים אלה: פלוני רוכש פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה כנהג אמבולנס עצמאי ומשלם דמי ביטוח בהתאם לעיסוק זה. ברבות הימים לוקה פלוני באירוע לבבי בעטייה נמצא במצב של אי כושר עבודה ומאבד את כושרו לנהוג. פלוני פונה אל חברת הביטוח על מנת שתשלם לו תגמולי אי כושר עבודה, אולם זו האחרונה דחתה את דרישתו לתשלום תגמולי אי כושר עבודה בטענה, כי לא נמצא במצב של אי כושר עבודה כהגדרת מונח זה בפוליסה. לטענת חברת הביטוח פלוני עדיין יכול לנהל עסקי אמבולנס, בהיותו עצמאי.

משנדחתה תביעת ביטוח על ידי חברת הביטוח, הגיש פלוני תביעת ביטוח לתשלום תגמולי אי כושר עבודה לבית המשפט שלו הסמכות הרלבנטית. בשלב זה, פנה בית המשפט השלום לבחינת הגדרת אי כושר עבודה בפוליסה, אשר הינה כאמור לעיל על פי "עיסוק סביר, בהתאם להשכלתו, הכשרתו וניסונו של המבוטח". בית המשפט בחן את הפגיעה בכושר עבודתו של פלוני בהתאם לעיסוקו כנהג אמבולנס וקבע, כי פלוני נמצא במצב של אי כושר עבודה מלא ולצמיתות. על פסק דין זה, הגישה חברת הביטוח ערעור לבית המשפט המחוזי אשר קיבל את טענותיה וקבע, כי ניהול עסק של אמבולנסים הינו "עיסוק סביר" מתאים אחר לעיסוקו של פלוני כנהג אמבולנס עצמאי. פלוני לא קיבל את החלטת בית המשפט המחוזי והגיש בקשת רשות ערעור לבית המשפט העליון.

למרבה הצער, מטעמים דיונים וכללים נוקשים בדבר סדרי דין לא נעתר בית המשפט העליון לבקשתו וסירב לדון בנושא פעם נוספת.

בהחלטתו זו, נתן בית המשפט העליון גושפנקא לעמדה השגויה לדידנו בפסק הדין של בית המשפט המחוזי, לפיה "ניהול הוא עיסוק סביר לכל אדם אשר עבד עובר לאירוע תאונתי כעצמאי בתחומו" וחברות הביטוח אינן צריכות עוד להתאמץ באיתור "עיסוקים סבירים" למבוטחיה העצמאיים.

וכבר אמרנו שההגדרה מעוררת לא מעט קשיים, נכון? שתי ערכאות שיפוטיות מכובדות ושתי גישות להן. האחת סבורה, כי פלוני איבד את כושרו ואילו השניה סבורה, כי פלוני לא איבד את כושרו ולא ממלא אחר התנאי של אי כושר עבודה הקבוע בפוליסת הביטוח. והאם אין בכך עוול לפלוני אשר רכש ביטוח אובדן כושר עבודה במסגרתו ביקש לבטח את יכולתו המקצועית לעבוד כנהג אמבולנס בלבד? ומשאיבד את יכולתו לעבוד במקצועו זה וכעת מבקשים לדוג בשבילו "עיסוקים סבירים אחרים". הלא לשם כך בלבד שילם ממיטב כספו דמי ביטוח יקרים? והאם לא ניתן לומר, כי פלוני שילם את כספו אל קרן הצבי? התשובות לשאלות אלה תשארנה פתוחות להשקפת הקורא.

כשלעצמנו, אנו סבורים, כי מבוטחי אובדן כושר עבודה מאבדים בעזרתו האדיבה של בית המשפט העליון את הוודאות שאמורה להיות בביטוח מסוג זה. האם העובדה שפלוני ידע להוציא קבלות לפקיד השומה או לביטוח לאומי או ידע לבצע רישום חשבונאים, עושה אותו בהכרח בעל הבנה בניהול עסקים? בוודאי שלא. לא ניתן לראות בפעולות אלה משום "ניהול עסקי אמבולנס", פעולות אלה הינן הכרחיות אצל כל עצמאי ועצמאי, אך אינן עושות את בעל המקצוע בעל ידע בניהול עסקים. כל קביעה אחרת, מרוקנת את פוליסת ביטוח ללא כל הצדק סביר. וחבל.

בקיצור, צדקו חכמים כאשר אמרו "סוף מעשה במחשבה תחילה".

מבוטחים יקרים, טרם רכישת פוליסת ביטוח, בדקו היטב הגדרותיה ובייחוד הגדרת ותנאי המונח " אי כושר עבודה ". זכרו, כי מדובר בפרשנות והמציאות מלמדת, כי זו שונה משופט לשופט, כל אחד עם מטענו שלו. לכן, בכל מקרה ומקרה, אנו ממליצים לכם לפנות לקבלת ייעוץ משפטי אצל עורך דין ביטוח הבקיא בתחום.

לקבלת ייעוץ משפטי ובחינת סיכויי תביעת ביטוח על ידי עורך דין ביטוח באפשרותכם לפנות אלינו באמצעות דף יצירת הקשר המופיע באתר.               

ייעוץ וליווי משפטי על ידי עורך דין ביטוח עשוי לשפר את מצבכם המשפטי וסיכויי הצלחתה של תביעת ביטוח.                

נדגיש, כי פנייתכם חסויה ואינה מחייבת.