תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה

בין יתר ביטוחי החיים הנמכרים על ידי חברות הביטוח, קיימים בשוק פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה מסוגים שונים. לכל פוליסה תנאים שונים ומקרה הביטוח (מצב אי הכושר המזכה) מוגדר באופן אחר. כך למשל, קיימים סוגים של ביטוח אובדן כושר עבודה, לפיהם מקרה הביטוח כולל הגדרת עיסוק ספציפי. כלומר, פלוני העוסק בנגרות והמבקש לרכוש ביטוח אובדן כושר עבודה מצפה, כי בעת צרה במידה ויאבד את כושרו לעבוד כנגר יזכה לקבלת תגמולי ביטוח. מנגד, קיימים ביטוחי אובדן כושר עבודה רבים, לפיהן פלוני יהיה זכאי לקבלת תגמולי ביטוח חודשיים לא רק אם איבד את יכולתו לעבוד כנגר, אלא, גם אם אינו יכול לעסוק בכל עיסוק סביר אחר בהתאם להשכלתו, הכשרתו וניסיונו.

 

והאם מי מאיתנו יודע להגדיר מהו אותו עיסוק סביר? התשובה היא חד משמעית ? לא. המונח "עיסוק סביר" הינו מונח ערטילאי, אשר בשעת מחלוקת בין המבוטח לחברת הביטוח, ממלא בו תוכן השופט היושב בדין. זו אחת הסיבות לפיהן חברות הביטוח לא ממהרות לשלם תגמולי ביטוח ואנו עדים לדחיות רבות של תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה בטענה, כי המבוטח לא איבד את כושרו לעבודה. ואיך לא? שהרי חברת הביטוח דאגה להגדרה כה רחבה של מקרה הביטוח ("בהתאם להשכלתו, הכשרתו וניסיונו של המובטח") עד, כי לא ניתן שלא למצוא מקצוע בו יוכל המבוטח לעסוק.

 

זו אחת הסיבות בעטיין פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה מהסוג הראשון, לפיהן מקרה הביטוח כולל הגדרת עיסוק ספציפי, הינן יקרות יותר. שכן, ההגדרה נוחה יותר וכמעט ולא מותירה בידי חברת הביטוח מקום להתחמקות מתשלום.

 

לאחרונה, פנו מבוטחים רבים בפוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה אל הממונה על הביטוח בתלונה, לפיהן מתנות חברות הביטוח את המשך תשלום תגמולי ביטוח בביצוע שיקום מקצועי שאינו במסגרת עיסוקו הספציפי, אף על פי שבוטחו על פי עיסוק ספציפי ונמצאים במצב של אובדן כושר עבודה.

 

לטענת המבוטחים ובצדק, התנהגות חברת הביטוח, מרוקנת מתוכן את ביטוח אובדן כושר עבודה שרכשו, בו ביקשו להגן מפני פגיעה ביכולתם לעסוק בעיסוק ספציפי. במאמר מוסגר, נאמר, כי חברת הביטוח המתנה תשלום תגמולי ביטוח בתנאי זה, למעשה מוכרת פוליסות ביטוח אשר אינן שונות במהותן מפוליסות ביטוח אחרות הנמכרות על ידה ואשר בעלות הגדרת מקרה ביטוח מקשה יותר כדוגמת הפוליסות מהסוג השני. שכן, בכל מקרה ימצא עצמו המבוטח עומד מול חברת הביטוח המסרבת לשלם תגמולי ביטוח בהיותה סבורה שהמבוטח יכול לעבוד בעבודה כלשהי. על פי הפוליסה מהסוג הראשון, תאמר חברת הביטוח, כי המבוטח אינו זכאי לתשלום תגמולי ביטוח היות ויכול לעבור שיקום מקצועי ועל פי הפוליסה מהסוג השני, תאמר חברת הביטוח, כי המבוטח ממלא אחר הגדרת מקרה הביטוח. כך או אחרת יוצא המבוטח קירח.

 

בחוזר שהוציא הממונה על הביטוח ביום 29.6.08 מתוקף סמכותו הקבועה בחוק הפיקוח על שירותים פיננסים (ביטוח), נועד למנוע מחברות הביטוח ביצוע ההתניה הנטענת על ידי המבוטחים.

 

על פי החוזר שהוציא הממונה על הביטוח, חברות הביטוח אינן יכולות לדרוש ממבוטח הרוכש פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה מהסוג הראשון לעבור הליך של שיקום מקצוע ואינן יכולות להתנות זאת בהמשך תשלום תגמולי ביטוח.

 

הממונה על הביטוח מוסיף ואומר, כי מבוטח אשר יבחר לעבור הליך של שיקום מקצועי, יהיה זכאי בכל מקרה לקבלת תגמולי ביטוח על פי הפוליסה.

תגובות

3 תגובות

  • 28 באוקטובר 2017 בשעה 15:00

    האם חברת הביטוח חייבת לבקש עבר רפואי לפני עשית פוליסה תאונות אישיות ואם היא עשתה פוליסה ולא ביקשה עבר רפואי והיה לי עבר רפואי והוא החמיר ואין לי הפשרות לעבוד היום האם אני אמור לקבל תשלום עבור אובדן כושר עבודה?

    • 29 באוקטובר 2017 בשעה 9:16

      אין חובה כזאת. חברת הביטוח יכולה גם לקבל מבוטחים ללא הצהרת בריאות. יחד עם זאת, לרוב מקובל שחברת הביטוח מבקשת מהמבוטח למלא שאלון בריאות ולהצהיר על מצבו הבריאותי. בנסיבות המתוארות על ידך, בהחלט ניתן לראות בהתנהגות חברת הביטוח כמי שלא ראתה בעברך כעניין מהותי.

  • 16 בדצמבר 2018 בשעה 11:15

    עשיתי ביטוח עובדן כושר עבודה דרך טלפון התקשרו אלי מהביטוח מס רב של פעמים ואמרו לי שהתנאים לפוליסה שאים אני באובדן כושר עבודה אני מקבל שכר לכך לא קיבלתי כל פוליסה הביתה לאחר שקיבלתי אירוע מוחי בעבודה עקב חומרים מסוכנים דמנציה קשה שהיא מחלת מקצוע בביטוח לאומי אסרו עלי לעבוד יותר בכול עבודה הודעתי לחברת הביטוח לכבד את הסכם והם סרבו ואמרו על אירוע מוחי אין ביטוח מה הדין לכך תודה