תביעת ביטוח החיים שהגשתם נדחתה? זה לא סוף פסוק

חברות הביטוח מרבות לדחות תביעות ביטוח חיים בתואנות שווא. במדריך שלפניכם תוכלו למצוא עצות מעשיות שיסייעו לכם להתמודד עם דחיית תביעה ולזכות במגיע לכם.

אף חברת ביטוח אינה צוהלת כשמגיע רגע האמת שבו היא נדרשת לשלם תגמולי ביטוח חיים למוטבי הביטוח, אם בדמות מענק כולל ואם בדמות תשלומים חודשיים. בכל זאת, ביטוח כזה נועד להעניק ביטחון כלכלי למוטבים במקרה שהמבוטח ילך לעולמו או יאבד את כושר עבודתו, ובמקרים רבים מדובר בסכומי כסף לא מבוטלים ולעיתים אף גבוהים במיוחד. יש לשער כי זו הסיבה לכך שהמבטחות משקיעות מאמצים מיוחדים בדחיית תביעות ביטוח חיים שמוגשות להן.

הנימוקים לדחיית תביעות כאלה הם רבים ומגוונים: החל מטענות התיישנות וכלה בטענה כי הביטוח אינו תקף כיוון שהמבוטח רכש אותו תוך הסתרת פרטים אודות מצבו הרפואי. ואולם, הניסיון מלמד, כי לעיתים קרובות מנצלות המבטחות את פערי הידע והמשאבים בינן לבין המבוטחים כדי להעלות טענות שווא, ללא בסיס משפטי, בתקווה שהמבוטחים ישלימו עם המצב ויוותרו על התביעה. לכן, גם אם תביעת ביטוח החיים שלכם נדחתה, מומלץ לא להתייאש ובמקום זה לבחון ערוצי פעולה חלופיים.

אז מה ניתן לעשות כאשר חברת הביטוח מנסה להתנער מכם? הנה כמה עצות שימושיות.

הצטיידו במסמכים הנכונים

תתפלאו, אבל חברות הביטוח אינן מתביישות להעלות טענות שאין להן שום אחיזה עובדתית לצורך דחיית תביעות ביטוח חיים, מתוך הנחה שהמוטבים לא יצליחו לסתור את הטענות. קוראים לזה, כידוע, "שיטת מצליח". לדוגמה, המבטחת עשויה לטעון כי המבוטח לא העביר לה כל הפרמיות במהלך תקופת הביטוח ולכן הפוליסה בטלה, על אף שאין הדבר כך. באופן דומה, עשויה המבטחת להצביע על חריג בפוליסה, שפועל, כביכול, לרעת המבוטח או המוטבים, בעוד שאין חריג כזה בפוליסה, או לטעון כי המבוטח לא גילה לה פרטים רפואיים שדווקא כן הציג בפניה.

לכן, חשוב כי תאספו את כל המסמכים הרלוונטיים המצויים בידיכם עוד לפני הפנייה הראשונית לחברת הביטוח, ובכלל זה הפוליסה עצמה ומסמכים נלווים, כגון שאלון רפואי שהמבוטח מילא עבור המבטחת או תיעוד רפואי שהציג לה. כמו כן, חשוב שתשמרו בידיכם או תשיגו תיעוד המעיד על העברת הפרמיות לאורך השנים לחברת הביטוח.

בכל מקרה, אם חברת הביטוח מעלה כנגדכם טענה עובדתית שאינה מקובלת עליכם, חשוב לנסות לאתר מסמכים שיסייעו לכם להפריך טענה זו. בה בעת, דעו כי גם אם אין בידיכם מסמכים המעידים על צדקתכם, אין פירוש הדבר כי טענת המבטחת תתקבל בבית המשפט, אם תבחרו להגיש נגדה תביעה. כאשר המבטחות מצביעות על בטלות הפוליסה, לרוב ידרוש מהן בית המשפט להוכיח את טענותיהן באמצעות ראיות מוצקות, ואם לא יוכלו להציג ראיות כאלה, הטענות יידחו.

אל תשאירו פתח לנימוקי דחייה נוספים

המבטחות אינן נוטות להתייאש במהרה. גם אם נכשל ניסיונן להרתיע את המבוטח ולגרום לו לוותר על תביעתו באמצעות נימוק שווא כזה או אחר, הן בהחלט עשויות לעבור לתירוץ הבא.

החדשות הטובות הן שהמפקח על הביטוח הגביל זה מכבר את טווח הפעולה של המבטחות בהקשר זה. חוזר המפקח אוסר על המבטחות להציג בבית המשפט נימוקים לדחיית התביעה שלא נכללו במכתב הדחייה הראשון ששלחו למבוטח, אלא בהתקיים נסיבות מיוחדות. זה אומר לא רק שניתן יהיה להדוף בבית המשפט נימוקי דחייה חדשים שהמבטחת תעלה בכתב הגנתה, אלא גם שכדאי מאוד לא לתת למבטחות הזדמנות להעלות נימוקי דחייה חדשים בשלב שלפני הפנייה לבית המשפט.

לכן, אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם, מומלץ מאוד לפעול בזהירות ולא לפנות אליה בשנית לפני הסתייעות בייעוץ משפטי. המבטחת לא תוכל להעלות בבית המשפט נימוקי דחייה חדשים שלא הציגה לכם בעבר, אך ייתכן מאוד שהתדיינות עצמאית שלכם מול חברת הביטוח לפני הפנייה לבית המשפט תגרום לה להעלות נימוקי דחייה נוספים, שתוכל להשתמש בהם בהליך המשפטי.

דעו את זכויותיכם כמבוטחים

חשוב לברר ביסודיות מהן זכויותיכם מול המבטחת, בהתאם לפוליסה ולדיני הביטוח. גם אם תביעתכם נדחתה, ייעוץ משפטי שתקבלו מעו"ד העוסק בדיני ביטוח עשוי להבהיר לכם כי אין הצדקה לדחיית התביעה ומהן האפשרויות העומדות לרשותכם כדי לגרום למבטחת לעמוד בחבותה כלפיכם.

כך למשל, המבטחת עשויה לטעון כי פוליסת ביטוח חיים אינה מקנה כיסוי ביטוחי למבוטח או למוטבים בשל תנאים או חריגים מסוימים המופיעים בה. אך גם אם אכן קיימת החרגה רלוונטית בפוליסה, עדיין תצטרך המבטחת להוכיח בבית המשפט כי העבירה את הפוליסה למבוטח וכי הציגה לו מפורשות את תנאיה המהותיים, כמתחייב מחובת הגילוי הנאות החלה עליה על פי הוראות המפקח על הביטוח והפסיקה. אם לא תוכל לעשות כן, הדבר ישמש נגדה.

במקרה מסוים, לדוגמה, מבוטחת שרכשה ביטוח חיים מחברת הביטוח "כלל" נפטרה מסרטן כשנתיים וחצי לאחר מכן. כאשר מוטביה תבעו תגמולי ביטוח מכלל, דחתה זו את התביעה, בטענה שפוליסת הביטוח אינה מקנה כיסוי ביטוחי בגין מוות שהוא תוצאה של מחלה שמתרחשת בשלוש השנים הראשונות שלאחר כניסת הפוליסה לתוקף. אומנם תנאי כזה אכן מופיע בפוליסה, אך בכל זאת חייב בית המשפט את כלל לשלם למוטבים תגמולים בסך של כ-400 אלף ש"ח, לאחר שקבע, כי המבטחת לא הוכיחה כי המציאה את הפוליסה למנוחה ואף לא למוטבים, וכי בהצעת הביטוח שניתנה למנוחה לא נמצא כל אזכור להחרגות הקיימות בפוליסה (תא (עפ') 8997-11-12).

עוצרים את מירוץ ההתיישנות

חשוב לדעת כי בניגוד לדין האזרחי הקובע תקופת התיישנות בת שבע שנים מהיום בו נולדה עילת התביעה, תביעות ביטוח חיים כפופות לתקופת התיישנות קצרה במיוחד: שלוש שנים בלבד. ביטוחי חיים שנמכרו או חודשו החל מתאריך 26.11.2020, כוללים תקופת התיישנות בת חמש שנים בלבד. פירוש הדבר כי לא ניתן להגיש תביעת ביטוח חיים למבטחת אם חלפו למעלה משלוש / חמש שנים מאז מות המבוטח. יתר על כן, עצם הגשת התביעה לחברת הביטוח אינה עוצרת את מירוץ ההתיישנות, וייתכן מאוד כי אם התביעה לא תוכרע עד תום תקופת ההתיישנות, בשל עיכובים שונים, אם מצד המבטחת ואם מצד המבוטח, לא יוכל המבוטח לדרוש את תגמולי הביטוח לאחר מכן.

כמובן, למבטחות יש אינטרס ברור לעכב את הטיפול בתביעה כדי לנצח את המבוטח במירוץ ההתיישנות. לכן, חשוב להקפיד על הגשת התביעה לחברת הביטוח בהקדם האפשרי ואם תביעתכם נדחתה, חשוב לא להתמהמה גם בשלב שלאחר הדחייה, אם ברצונכם להמשיך בתהליך.

אם הטיפול בתביעה הולך ומתמשך, מומלץ לנסות לעצור את מירוץ ההתיישנות. דרך אחת לעשות זאת אם לפנות למבטחת ולקבל ממנה הסכמה בכתב להארכת תקופת ההתיישנות, אך מטבע הדברים, לא תמיד המבטחת תסכים לכך. דרך נוספת היא הגשת תביעה לבית המשפט כנגד המבטחת. מהלך זה, אם נעשה לפני תום תקופת ההתיישנות, יעצור את מירוץ ההתיישנות.

בית המשפט יכול לעזור

רבים חוששים מפתיחה בהליכים משפטיים נגד חברת הביטוח, מתוך רתיעה כללית מבירוקרטיה או מתוך מחשבה שחברות הביטוח ממילא "חזקות" מדי ולכן קשה להביס אותן. בפועל, עם זאת, אין הצדקה לתפיסה כזאת כיום, לנוכח התפתחות דיני הביטוח והפסיקה בתחום.

מצד אחד, חלות כיום על המבטחות מגבלות נוקשות ורבות יותר מבעבר בכל הנוגע להתנהלות מול מבוטחים, כמו החובה לפעול בתום לב וחובת הגילוי הנאות. מצד שני, השופטים בימינו כבר מנוסים ומכירים היטב את המהלכים והתמרונים של חברות הביטוח וכן מודעים לפערי הכוחות בין המבוטחים לתאגידי הביטוח. לפיכך, כיום בתי המשפט מקפידים לבחון יותר מתמיד אם חברת הביטוח פעלה בתום לב ובהגינות ואם יש לטענותיה יסוד או שמא מדובר בטענות בלתי הוגנות או כוזבות.

לכן, אם המבטחת דחתה את תביעתכם לתגמולי ביטוח חיים, אין סיבה להירתע מראש מלעמוד על שלכם ומלפנות לבית המשפט. עם זאת, על מנת לחסוך טרחה ומשאבים ולהימנע מפנייה מיותרת לבית המשפט, מומלץ להיוועץ בעורך דין הבקי בתחום, שיסייע לכם להעריך את סיכויי ההצלחה שלכם בבית המשפט מול חברת הביטוח ולעיתים אף יוכל להמליץ לכם על דרכי פעולה חלופיות, כגון מתן התראה לחברת הביטוח על כוונתכם לתבוע אותה בבית המשפט. התראה כזאת עשויה להרתיע את חברת הביטוח ולעודד אותה לקבל את תביעתכם או להגיע איתכם לפשרה.