פעלה בתום לב? דחתה תביעה ללא בדיקה רפואית

בית המשפט העליון קבע את האופן לפיו יש לברר תביעת פיצויים לפי פוליסת ביטוח, וזאת הן בשלב בירור התביעה על ידי חברת הביטוח, והן בשלב בירור התביעה על ידי בית המשפט.

דחייה ללא בדיקה

פסק הדין מגדיר באופן תקדימי וסדור את השלבים השונים לפיהם יש לברר את התביעה, ואת סוג המסמכים הרפואיים שיש לצרף לה לשם ביסוסה.

פסק הדין ניתן ביום 24.12.2018 ע"י השופטת וילנר, אליה הצטרפו בהסכמה גם השופטים עמית ומינץ.

רקע עובדתי וטענות הצדדים

פסק הדין עסק באירוע מצער ומכאיב שאירע לתלמיד בית ספר שנפל קורבן לטקס "זובור" שנערך על ידי תלמידים אחרים, ואשר גרם לו לחבלות בראשו ובאפו. התלמיד הגיש תביעת פיצויים לפי פוליסת תאונות אישיות לתלמידים בפני חברת הביטוח כלל, בטענה שנגרמו לו הן נזקים פיזיים והן נזקים נפשיים עקב האירוע. לביסוס תביעתו, צירף התלמיד גם מסמכים רפואיים שונים.

כלל הסתפקה בבדיקתו הפיזית של התלמיד באמצעות רופא אא"ג מטעמה, ושילמה לתלמיד פיצויים לפי אחוזי הנכות הצמיתה שנקבעה לתלמיד על ידי אותו רופא. עם זאת, היא לא הפנתה אותו גם לבדיקה על ידי מומחה נפשי מטעמה.

התלמיד הגיש תביעה כנגד כלל בפני בית משפט השלום, בטענה שהיא הפרה את תנאי הפוליסה בכך שהיא לא הפנתה אותו גם לבדיקה על ידי מומחה נפשי מטעמה. כלל התגוננה בטענה לפיה יש לדחות את טענת התלמיד לקיום נכות נפשית, מאחר שהוא לא צירף לתביעתו חוו"ד מטעם מומחה נפשי, וזאת בניגוד לתקנות. התלמיד השיב שאין באפשרותו לממן חוות דעת נוספת, ועמד על כך שכלל מחוייבת לפי הפוליסה להפנותו לבדיקה ע"י מומחה נפשי מטעמה.

בית משפט השלום החליט למנות לתלמיד מומחה נפשי מטעמו. כלל ערערה על החלטה זו בפני בית המשפט המחוזי, בטענה שמדובר בהחלטה שגויה מאחר שהתלמיד לא צירף חוו"ד רפואית מטעמו לכתב תביעתו, וזאת בניגוד לתקנות. בית המשפט המחוזי קיבל את ערעורה, בטענה שהתלמיד לא הוכיח, כנדרש בתקנות, שקיימים טעמים מיוחדים שפוטרים אותו מצירוף חוו"ד מומחה נפשי מטעמו לכתב תביעתו.

התלמיד לא ויתר, והחליט לערער על פסק הדין של בית המשפט המחוזי בפני בית המשפט העליון, בטענה שחברת הביטוח הפרה את חובתה לפי הפוליסה להפנותו לבדיקת רופא מטעמה, וכי הפרה זו גם מהווה טעם לפטור מצירוף חוו"ד רפואית לכתב התביעה. כלל השיבה כי אין היא חייבת לפי הפוליסה להפנות את המבוטח למומחה מטעמה, אלא הדבר נתון לשיקול דעתה.

נוהל בירור התביעות על ידי חברת הביטוח

בית המשפט העליון קבע שמנוסח פוליסת ביטוח התאונות האישיות של כלל עולה כי הנוהל לפיו על חברת הביטוח לברר את תביעות הפיצויים שמוגשות בפניה הינו כדלקמן:

  1. הגשת תביעת פיצויים לחברת הביטוח, בצירוף "מסמכים רפואיים מתאימים".
  2. על חברת הביטוח לבחון את התביעה ומסמכיה הרפואיים, ולהחליט, לפי שיקול דעתה, לדחות את התביעה, או להפנות את המבוטח לבדיקה על ידי רופא מטעמה.
  3. אם חברת הביטוח החליטה להפנות את המבוטח לבדיקה על ידי רופא מטעמה, על הרופא לבדוק אותו ואת מסמכיו הרפואיים, ולקבוע האם נגרמה לו נכות ובאיזה שיעור.
  4. אם המומחה קבע שלמבוטח נגרמה נכות בשיעור מסויים, על חברת הביטוח לשלם לו פיצויים לפי תנאי הפוליסה ובהתאם לשיעור הנכות שנקבע על ידי הרופא מטעמה.

בית המשפט העליון הדגיש שלמרות שלחברת ביטוח יש אכן שיקול דעת משלה האם להפנות או לאו את המבוטח לבדיקת רופא מטעמה, אזי מחובתה להפעיל שיקול דעת זה בתום לב, וזאת לפי סעיף 39 לחוק החוזים.

דחיית תביעת ביטוח ללא הפניית המבוטח לבדיקת רופא עלולה להוות הפעלת שיקול דעת בחוסר תום לב בנסיבות שבהן המבוטח הגיש תשתית ראייתית מספקת לאפשרות ממשית שנגרמה לו נכות. לשם כך די בכך שהמבוטח יגיש מסמכים רפואיים שמעידים על אפשרות ממשית לקיומה של נכות, כגון אבחנות רפואיות, תכניות טיפול, תעודות מחדר מיון, הפניות לטיפולים, וכיו"ב (וזאת להבדיל מחוו"ד רפואית, שמוכיחה את שיעור הנכות שנגרמה למבוטח).

אם חברת הביטוח סברה שהמסמכים הרפואיים שהמבוטח הגיש מעידים על אפשרות ממשית לקיום  נכות, עליה להפנותו לבדיקת הרופא.

אם חברת הביטוח החליטה שלא להפנות את המבוטח לבדיקת רופא ודחתה את תביעתו, המבוטח רשאי להגיש נגדה תביעה בפני בית המשפט, וזאת לאכיפת הפוליסה או לתשלום פיצויים לפי הפוליסה.

הליכי התביעות כנגד חברת הביטוח

כאמור, אם המבוטח החליט להגיש תביעה נגד חברת הביטוח, באפשרותו לבחור בין תביעה לאכיפת הפוליסה לבין תביעת פיצויים לפי הפוליסה, וזאת כפי שיוסבר להלן.

תביעה לאכיפת הפוליסה

עילת התביעה לאכיפת הפוליסה הינה שיש לחייב את חברת הביטוח להפנות את המבוטח לבדיקת רופא מטעמה. מדובר בטענה חוזית, להבדיל מטענה רפואית, ולכן על המבוטח לצרף לתביעה זו רק את אותם מסמכים רפואיים שהוא צירף לתביעה שהגיש בפני חברת הביטוח, להבדיל מחוו"ד רפואית מטעמו.

אם התביעה תתקבל על ידי בית המשפט, חברת הביטוח תחוייב להפנות את המבוטח לבדיקת רופא מטעמה. אם התביעה לא תתקבל ע"י בית המשפט, מאחר שהמסמכים הרפואיים לא העידו על אפשרות ממשית לקיומה של נכות, המבוטח יוכל להגיש תביעת פיצויים כנגד חברת הביטוח, אך במקרה כזה כבר יהיה עליו לצרף לה חוו"ד רפואית מטעמו.

עורכי הדין שלנו זמינים
עבורכם וישמחו לעזור!

ליעוץ אישי וחסוי >

הייעוץ ניתן ללא התחייבות

icon

תביעת פיצויים לפי הפוליסה

עילת תביעת הפיצויים לפי הפוליסה הינה שלמבוטח נגרמה נכות ועל כן הוא זכאי לפיצויים לפי הפוליסה. מדובר בטענה רפואית, ועל כן במקרה כזה כבר יהיה על המבוטח לצרף לתביעתו גם חוו"ד רפואית מטעמו.

עם זאת, המבוטח יהיה רשאי גם להגיש בקשה לפטור מהגשת חוו"ד רפואית זו ומינוי מומחה מטעם ביהמ"ש במידה שקיימים טעמים מיוחדים לכך. מדובר למשל במקרים בהם למבוטח אין יכולת כלכלית לממן בדיקת מומחה מטעמו, או כאשר קיים קושי לאתר מומחה, או כאשר קיים "קשר שתיקה" בין המומחים הרלוונטיים, וכיו"ב. בנוסף, אם המבוטח צירף מסמכים רפואיים לתביעתו בפני חברת הביטוח שהעידו על אפשרות ממשיות לקיום נכות, כך שהחלטתה של חברת הביטוח לדחות את תביעתו ניתנה תוך הפעלת שיקול דעת שלא בתום לב, ניתן יהיה לראות גם בכך טעם מיוחד שמעניק פטור מהגשת חוו"ד רפואית ומינוי מומחה מטעם ביהמ"ש.

תביעת פיצויים לאחר בדיקת המבוטח על ידי רופא מטעם חברת הביטוח

עקרונית, המבוטח יכול להיות מופנה לבדיקת רופא מטעם חברת הביטוח כבר מלכתחילה, ולאחר שהוא הגיש את התביעה בפניה, או בדיעבד, ורק לאחר שהתקבלה תביעתו לאכיפת הפוליסה.

בכל מקרה, אם לאחר ביצוע הבדיקה לא תושג הסכמה בין הצדדים לגבי הנכות שנגרמה למבוטח וסכום הפיצויים שנגזר מכך, המבוטח יוכל להגיש כנגד חברת הביטוח תביעת פיצויים בגין הפוליסה. גם במקרה כזה יהיה עליו לצרף חוות דעת רפואית מטעמו לתביעתו, אולם במקרה כזה, התנהגותה של חברת הביטוח לא תהווה טעם מיוחד לפטור מצירוף חוו"ד כזו, מאחר שהיא הפעילה את שיקול דעתה בתום לב והפנתה את המבוטח לבדיקת רופא מטעמה.

הדרך העדיפה לערער על סירוב חברת הביטוח להפנות את המבוטח לבדיקת רופא מטעמה, היא באמצעות הגשת תביעת פיצויים לפי הפוליסה, בצירוף חוו"ד רפואית או בקשה לפטור מצירופה, וזאת בטענה שחברת הביטוח הפרה את הפוליסה בכך שלא הפנתה את המבוטח לבדיקת רופא מטעמה חרף הגשת מסמכים רפואיים שמעידים על אפשרות ממשית לקיום נכות.

לגופו של עניין, נקבע שיש להחזיר את התיק לבית משפט השלום על מנת לבחון האם כלל הפעילה בתום לב את שיקול דעתה בעת שסירבה להפנות את התלמיד לבדיקה על ידי מומחה נפשי מטעמה. במידה שייקבע שהיא לא נהגה בתום לב, ניתן יהיה לראות בכך כטעם מיוחד שיפטור את התלמיד מהגשת חוו"ד רפואית מטעמו.

[רע"א 3046/18 פלוני נ' כלל חברה לביטוח בע"מ]

האם הכתבה סייעה לך? כןלא מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
הגיבו לכתבה

נשמח לשמוע את דעתכם לגבי המפורט בכתבה.

שאלו בפורום דיני ביטוח

מוזמנים לשאול כל שאלה בפורום מקצועי ולקבל מענה על ידי עורכי דין.

קבוצת "הבית המשפטי למבוטח" בפייסבוק ממתינה לכם

הצטרפו לדיונים מקצועיים בנושא בקבוצת הפייסבוק

פנו אלינו

מוזמנים לפנות לייעוץ מקצועי שיינתן ללא התחייבות ובסודיות מלאה.

התגובה שלך