מנורה חויבה לשלם החזר בגין ניתוח פרטי לפי עלותו בפועל

חברת מנורה חויבה לשלם למבוטחים שעברו ניתוח בבית חולים פרטי, שמומן על ידי קופות החולים לפי טופס 17, החזר לפי עלות הניתוח בפועל, ולא לפי מחירון משרד הבריאות לניתוח שבוצע בבית חולים ציבורי.

החזר עלויות ניתוח

בפסק דין שניתן ביום 26.2.2020 בתביעה ייצוגית שהוגשה נגד מנורה, קבע בית המשפט שעקרונית, על מנורה לשלם למבוטחיה שעברו ניתוח פרטי במימון קופות החולים לפי טופס 17 שהינו טופס התחייבות, החזר לפי עלות הניתוח לקופות החולים בפועל. ואולם, מכיוון שהנתון בדבר העלות שקופות החולים נושאת בו הינו חסוי, קבע בית המשפט שההחזר יבוצע לפי מחירון מנורה לניתוח פרטי שמבוצע במימון מנורה.

התביעה הייצוגית עסקה בפרשנות סעיף בפוליסת בריאות של חברת מנורה בשם "בריאות מושלמת "TOP, שעניינו קביעת שיעור התשלום שחברת הביטוח נושאת כלפי המבוטח בגין החזר עלות ניתוח אלקטיבי, כלומר, ניתוח שאינו ניתוח דחוף/הכרחי. מדובר, למשל, בניתוחים קוסמטיים כגון ניתוח אף, או ניתוח לייזר לתיקון הראיה, וכדומה.

סעיף זה קבע שבמידה והמבוטח המציא לבית חולים שבו הוא עבר את הניתוח האלקטיבי, טופס 17 מטעם קופת החולים שלו לשם כיסוי הוצאות הניתוח, ומנורה לא השתתפה בעלות הניתוח, אזי מנורה תשלם למבוטח החזר "בסכום השווה למחצית ערכו של טופס 17".

המחלוקת בין הצדדים לתביעת הביטוח עסקה בעיקרה בפרשנות ביטוי עמום זה, "שווי ערכו של טופס 17", כאשר מדובר בניתוח שבוצע בבית חולים פרטי.

מנורה טענה ששווי של טופס 17 באשר לניתוח שבוצע בבית חולים פרטי, הינו לפי מחירון משרד הבריאות לגבי ניתוח שבוצע בבתי חולים ציבוריים, החל גם על בתי חולים פרטיים.

המבוטחת טענה ששווי של טופס 17 באשר לניתוח שבוצע בבית חולים פרטי הינו לפי עלות הניתוח בפועל, כפי שהוא משולם על ידי קופת החולים לבית החולים בהתאם לטופס 17.

בית המשפט אימץ את פרשנות המבוטחת, וקבע ששוויו של טופס 17 לגבי ניתוח שבוצע בבית חולים פרטי הינו לפי עלות הניתוח בפועל, בעוד שפרשנותה של מנורה הינה בלתי סבירה בנסיבות העניין.

המחלוקת: כיצד יש לתמחר עלות ניתוח שמבוצע בבית חולים פרטי במימון טופס 17?

המבוטחת שהגישה את התביעה הייצוגית, רכשה את הפוליסה בשנת 2006, ועברה באותה השנה ניתוח כירורגי פרטי בבית החולים אסותא, במימון מלא של קופת חולים מכבי, וזאת בהתאם לטופס 17 שניתן עבורה על ידי הקופה לבית החולים.

אולם, כאשר המבוטחת הגישה למנורה תביעה להחזר עלות הניתוח, היא קיבלה להפתעתה סך של 2,000 ₪ בלבד.

מנורה טענה שהיא ערכה את חישוב ההחזר לפי התמחור שקובע משרד הבריאות לניתוח שמתבצע בבית חולים ציבורי, שהוצאותיו כוסו על ידי קופת החולים. לדבריה, תמחור זה תקף גם לגבי ניתוח שמתבצע בבית חולים פרטי, מכיוון שגם בבתי חולים פרטיים ניתנות לקופות החולים הנחות מפליגות, וזאת בשל כוח המיקוח הגדול שלהן, שנובע מהעובדה שביכולתן להפנות אל בית החולים לקוחות רבים מחבריהן.

המבוטחת טענה שהיא זכאית לקבל את ההחזר לפי עלות הניתוח בפועל, מאחר שבמסגרת טופס 17, קופת החולים מתחייבת לשאת בכל עלות הניתוח בפועל. לדבריה, אין כל מקום להשוות בין תמחור ניתוחים בבתי חולים ציבוריים לבין תמחור ניתוחים בבתי חולים פרטיים, מאחר שתמחור הניתוחים הפרטיים יקר בהרבה משל הניתוחים הציבוריים. זאת, בין היתר מאחר שבתי החולים הציבוריים מסובסדים על ידי המדינה במאות מיליוני שקלים בשנה, וכן מאחר שהתמחור בבתי החולים הפרטיים כולל גם את מרכיב הרווח, שאינו קיים בבתי החולים הציבוריים.

הפרשנות הראויה לשוויו של טופס 17 הינה עלות הניתוח בפועל

בית המשפט אימץ את פרשנותה של המבוטחת, בקובעו ששוויו של טופס 17 לגבי ניתוח שבוצע בבית חולים פרטי הינו לפי עלות הניתוח בפועל, כפי שהיא שולמה על ידי קופת החולים לבית החולים.

בית המשפט ביסס את קביעתו הנ"ל על לשון הפוליסה, כלל הפרשנות כנגד המנסח, והציפיה הסבירה של המבוטח.

מבחינת לשון הפוליסה, הביטוי בפוליסה "סכום השווה למחצית ערכו של טופס 17", מתיישב עם טענת המבוטחת שמדובר במחצית עלות הניתוח בפועל, הואיל וטופס 17 הוא התחייבות של קופת החולים לכיסוי מלוא הוצאות הניתוח הלכה למעשה. זוהי למעשה המשמעות הרגילה של טופס 17, ולפיה המדובר בעלות הניתוח בפועל, על כל מרכיביו, כפי שהיא משולמת על ידי קופת החולים לבית החולים.

מבחינת כלל הפרשנות נגד המנסח, אין מחלוקת שנוסח הפוליסה אינו ברור, ומאחר שפרשנותה של המבוטחת הינה סבירה בנסיבות העניין, ואף סבירה יותר מפרשנותה של מנורה, אזי לפי הכלל הנוהג לגבי פוליסות ביטוח, יש לפרש את הפוליסה לטובת המבוטחת.

מבחינת הציפיה הסבירה של המבוטח, למבוטח יש ציפיה סבירה לפיה הוא וחברת הביטוח יחלקו ביניהם, שווה בשווה, בסכום שחברת הביטוח חסכה לעצמה בשעה שהמבוטח בחר לבצע את הביטוח כך שהוא ימומן על ידי קופת החולים, במקום על ידי חברת הביטוח. באופן זה חברת הביטוח נהנית ממחצית סכום החיסכון, ואילו המבוטח מקבל תגמול באותו השיעור של מחצית סכום החיסכון, כך ששני הצדדים יוצאים נשכרים.

עורכי הדין שלנו זמינים
עבורכם וישמחו לעזור!

ליעוץ אישי וחסוי >

הייעוץ ניתן ללא התחייבות

icon

קביעת שווי ההחזר לפי סעד הביצוע בקירוב

כאמור, בית המשפט קבע ששוויו של טופס 17 לגבי ניתוח שבוצע בבית חולים פרטי הינו עלות הניתוח בפועל, כפי שהיא שולמה על ידי קופת החולים לבית החולים. אך, כאשר הצדדים ביקשו לברר מהי בעצם עלות הניתוח בפועל לקופת החולים, התברר שאף אחד מהם לא הצליח לברר עלות זו, מאחר שקופות החולים אינן מוסרות לגורמים חיצונים מידע לגבי העלויות של הניתוחים עבורן, בטענה שמדובר בהסכמות מסחריות חסויות בינן לבין בתי החולים.

על רקע זה קבע בית המשפט שיש לקבוע את סכום ההחזר לפי מחירון מנורה לניתוחים פרטיים, שמיועד למקרים בהם החברה משתתפת בפועל במימון עלות ניתוחים שמתבצעים בבתי חולים פרטיים, וזאת באמצעות מתן סעד הביצוע בקירוב.  

לפי הפסיקה, כאשר אין אפשרות לקיים את החיוב החוזי המקורי בדייקנות, בית המשפט רשאי לצוות על ביצוע החוזה בדרך של קירוב לחיוב החוזי המקורי, ותוך סטיה לא גדולה ממנו. מדובר במקרים בהם החוזה הופר, אך לא ניתן לאכוף אותו במדויק. עם זאת, ניתן להגשים את כוונת הצדדים המקורית תוך סטיה לא גדולה מהחיוב החוזי המקורי, שאז ניתן להורות על מתן צו אכיפה "בקירוב" לטובת הנפגע מן ההפרה, וזאת מכוח עקרון תום הלב.

בית המשפט הבהיר כי בעניין זה הוא מוסמך לקבוע ביצוע סעד בקירוב, נוכח סעיף 13 לחוק התובענות הייצוגיות, שקובע כי "בית המשפט רשאי לאשר תובענה ייצוגית בכל שינוי שיחליט עליו ביחס לבקשה לאישור, והכל כפי שייראה לו ראוי לשם הבטחת ניהול הוגן ויעיל של התובענה הייצוגית". לדבריו, במקרה דנן, בו החיוב החוזי של מנורה אינו ניתן לקיום מדויק עקב היעדר הנתון בדבר ערכו של טופס 17, שהינו נתון שנקבע בפוליסה על ידי מנורה עצמה, הינו מקרה מתאים לקבוע סעד של ביצוע בקירוב, שבכוחו להביא למימוש החיוב של מנורה.

בהתאם לכך, הורה בית המשפט למנורה לשלם לתובעת ולכל מבוטחי מנורה שהינם חברי הקבוצה המיוצגת בתיק, פיצוי בגובה ההפרש שבין מחצית מהסכום הנקוב במחירון מנורה לניתוחים פרטיים לבין הסכום ששולם בפועל לחברי הקבוצה.

עוד נקבע שמנורה תשלם לתובעת ועוה"ד שלה גמול ושכר טרחה בשיעור של 25% מסכומי ההשבה בצירוף מע"מ, שיחולקו 5% כגמול לתובעת, ו-20% כשכר טרחה לעוה"ד שלה.

[ת"צ (מרכז) 564-04-09 קידישמן נ' מנורה]

האם הכתבה סייעה לך? כןלא מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
הגיבו לכתבה

נשמח לשמוע את דעתכם לגבי המפורט בכתבה.

שאלו בפורום דיני ביטוח

מוזמנים לשאול כל שאלה בפורום מקצועי ולקבל מענה על ידי עורכי דין.

פנו אלינו

מוזמנים לפנות לייעוץ מקצועי שיינתן ללא התחייבות ובסודיות מלאה.

התגובה שלך