השיטות שתאגידי הביטוח יעדיפו שלא תכירו

שיטות תאגידי הביטוח

תחום הביטוח השתלט במאה האחרונה על אורח החיים המודרני וכמעט אין דבר שלא מבטחים. אנו מבטחים את חיינו, את רכושנו, את אחריותנו המקצועית ודברים נוספים מפני סכנות העשויות לבוא. למרבה הצער, פעמים רבות בקרות מקרה ביטוח דוחות חברות הביטוח תביעות של מבוטחים, ואנו מגלים כי שילמנו במשך שנים רבות דמי ביטוח יקרים לקרן הצבי.

הסיבות האפשריות לדחייה הן רבות ומגוונות ובוודאי שלא ניתן לסכמם בכתבה אחת.

יחד עם זאת, נשאלת השאלה האם לאחר דחיות של תביעות ביטוח על מבוטחים להרים ידיים ולוותר או שמא עליהם לערוך בירור משפטי? התשובה לשאלה זו הינה חד משמעית. תביעות נדחות לעיתים קרובות על ידי חברות הביטוח מבלי שיש באמתחתן נימוק או טעם משפטי ענייני. פעמים רבות דוחות חברות הביטוח תביעות על סמך "חשדות" ו-"ספקות", פרשנות של פוליסת הביטוח או המלצה של נציג בלתי אובייקטיבי מטעמם כגון חוקר ביטוח.

לכן, כבר עתה נדגיש, אנו סבורים כי מבוטחים אשר נדחתה תביעתם לתשלום, עליהם לפנות לקבלת ייעוץ משפטי אצל עורך דין העוסק בתחום, מוקדם ככל הניתן, קל וחומר לנוכח תקופת ההתיישנות המקוצרת הקיימת בדין. חשוב לדעת, כי תביעות ביטוח מתיישנות כעבור שלוש שנים בלבד.

האם בהכרח מדובר ב"תביעה משפטית"?

חשוב להבחין גם כי קיים הבדל בין תביעות המוגשות אל חברת הביטוח לאחר שאירע מקרה הביטוח, שהן כדרישה של המבוטח אל המבטח לשלם את תגמולי הביטוח על פי הפוליסה, ובין תביעות ביטוח המוגשות אל בתי המשפט. אלו המוגשות אל הערכאות השיפוטיות נעשות כאשר חברת הביטוח מסרבת לשלם את תגמולי הביטוח לאחר בירור החבות.

ככל והוחלט לפנות לערכאה שיפוטית בתביעה לקבלת הזכויות בפוליסה, חשוב לדעת כי ישנן דרכים שונות להגשת התביעה. כך למשל, ניתן להגיש את התביעה בסדר דין רגיל, בסדר דין מהיר ובסדר דין מקוצר. לכל אחת מהדרכים יתרונות וחסרונות וניתן להגיש על פי הדרכים הנ"ל בהתאם לתנאים הקבועים בחוק. אחת הדרכים המיוחדות, המעניקה למבוטח יתרון טקטי, היא תביעה המוגשת בסדר דין מקוצר (אפשרית עד לכניסתן הצפוי של תקנות סדר הדין האזרחי החדשות לתוקף בתחילת שנת 2020). חברת ביטוח המקבלת תביעה אשר הוגשה בסדר דין מקוצר אינה יכולה להגיש כתב הגנה והיא חייבת לבקש מבית המשפט רשות להגיש הגנה. אלא, שבקשת הרשות להתגונן נתמכת בתצהיר והמבוטח זוכה לראות כבר בשלב מהיר את קו ההגנה של חברת הביטוח, ולא כתב הגנה כללי בו הכל "מוכחש".

תביעות המוגשות בסדר דין מקוצר עשויות אף להימשך במשך זמן קצר מזה הלוקח להליכים בסדר דין רגיל. שכן, ככל ובית המשפט דוחה את בקשת הרשות להתגונן שהוגשה על ידי חברת הביטוח, הרי שהמשמעות היא שיינתן פסק דין על יסוד כתב התביעה של המבוטח בלבד.

דחיה על פי תחום ביטוח

אחת השאלות המעניינות היא האם ישנו תחום בו שיעור התביעות גבוה באופן יחסי על פני תחומים אחרים, ואם כן, מה הסיבה לכך? ובכן, בשנים האחרונות מנהיג הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון (המפקח על הביטוח) מדד שירות של תאגידי הביטוח המפרט את שיעור תשלום התביעות בכל חברת ביטוח, לפי ענף וכולל אף פרטים נוספים ביחס לאופן התנהלות חברות הביטוח. מדד זה הוקם על מנת לאפשר לציבור המבוטחים לבחור בקפידה את תאגיד הביטוח אשר יבטח אותם או את רכושם.

חשוב לציין, כי על פי רוב המקור להבדלים טמון בסוג הכיסוי הביטוחי והגדרת מקרה הביטוח (המצב המזכה) באותו כיסוי. ככלל, מקום שבו הגדרה מקרה הביטוח הינה חד ערכית, נראה פחות דחיות ושיעור תשלומים גבוה יותר (למשל בביטוחי חיים). לעומת זאת, בביטוחים הכוללים מקרה ביטוח שאינו חד ערכי, אלא תלוי במשתנים רבים (למשל ביטוחי סיעוד ואובדן כושר עבודה), נראה ששיעור הדחיות גבוה יותר.

חרף ניסיונות הפיקוח לחדד את ההגדרות המזכות בביטוחים אלו, עד כה, מרבית המחלוקות המגיעות לערכאות השיפוטיות, עוסקות דווקא בשאלות פרשניות, על רקע האמור.

דוגמאות להתנהלות תאגידי הביטוח

ביטוחי רכב

כשאנחנו משלמים את ביטוח הרכב, אנו סבורים כי כשיגיע הרגע שבו נזדקק לכיסוי ההוצאות, חברת הביטוח תמלא את חובתה על פי הפוליסה. אולם, נהגים רבים אשר רכשו ביטוחי צד ג' ופונים לשמאי על מנת שיעריך את נזקם, מגלים כי חברות הביטוח אינן ששות לכסות את ההוצאות והנזק שנגרמו להם, כך שלא פעם תביעת ביטוח המוגשת על ידם נדחית על ידי חברת הביטוח מסיבות שונות ומגוונות.

השיטה של חברות הביטוח בהקשר של תביעות צד ג' הינה פשוטה למדי – הניזוק מזמין שמאי ודורש החזר מחברת הביטוח. במרבית המקרים חברת הביטוח מחזירה את הניזוק לשמאי פעם נוספת בטענה שמחירו גבוה מדי. השמאי, מצידו, מחזיר את הניזוק לחברת הביטוח, כך שהמבוטח נופל בין הכיסאות ולא מקבל את הכסף המגיע לו. לא למותר לציין כי הערכת השמאי כרוכה בתשלום שכר טירחה גבוה, כך שלא פעם המבוטח מגדיל את הוצאותיו מבלי לקבל מחברת הביטוח החזר מלא לכך.

על ידי המנגנון המתואר לעיל חוסכות חברות הביטוח מיליוני שקלים בשנה, וזאת על חשבון המבוטחים. תביעת ביטוח בבית המשפט דורשת הרבה זמן, חשק ואמצעים מצידו של המבוטח ולרבים אין את האפשרות הזו. השמאים, מצידם, אינם ששים לצאת כנגד חברות הביטוח, היות והם, לכאורה, עובדים בצוותא ועל כן חשש השמאים מאותן חברות הינו גדול. התוצאה הסופית היא שהמבוטח משלם את ההפרשים ומכסה בעצמו חלק ניכר מהוצאותיו.

דחיית תביעת ביטוח או קבלתה באופן שאינו מכסה את כל חלקו של המבוטח הינה תופעה שכיחה בכל סוגי הביטוחים והדוגמא של ביטוחי צד ג', המפורטת לעיל, הינה דוגמא אחת מיני רבות.

פיתרון לכך הוא לקחת עורך דין, עם קבלת תשובתה השלילית של חברת הביטוח. עורך הדין יבצע איבחון והכוונה ראשונית של התיק הביטוחי, על בסיס מקצועי ויבחן האם נפלו פגמים בעת החתימה על פוליסת הביטוח, האם חברת הביטוח הוציאה פוליסה בתנאים מיוחדים ובאיזה כלים ניתן לתקוף את הנימוקים שבגינם נדחתה תביעת חברת ביטוח.

לעיתים, דחיית התביעה הינה חלקית, קרי, חברת הביטוח מציעה למבוטח כי יקבל חלק מכספו וזאת בכפוף לחתימתו על הסכם ויתור, לפיו הוא מוותר על כל טענה עתידית כנגד חברת הביטוח, בכל הנוגע לאירוע הביטוחי. זאת ועוד, לא פעם מוסיפה חברת הביטוח סעיפים בכתב הויתור, אשר הסכמה להם פירושה ויתור על זכויות עתידיות אחרות שמקנה הפוליסה למבוטח. ההיוועצות בעורך דין אקוטית היות וכל עורך דין מיומן ינחה את לקוחו שלא לחתום על הויתור המוצע לו, אלא, לכל היותר, לחתום על מסמך לפיו הסכום המוצע על ידי חברת הביטוח הינו סכום שאינו שנוי במחלוקת בין הצדדים וכך לא יהיה המבוטח מוגבל בעתיד לטעון כנגד יתרת סכום הביטוח, כמו גם להגיש בגינו תביעה משפטית בבית המשפט.

ביטוחי חיים

ביטוח חיים הפך בעידן המודרני לנכס יקר ערך. כמעט כל אחד ואחת מאיתנו מבוטח בפוליסת ביטוח חיים במסגרת כזו או אחרת, ביטוח חיים למשכנתא, ביטוח חיים במסגרת ביטוח מנהלים אשר נרכש על ידי המעביד או במסגרת פנסיית חובה וכד'.

למרות שקופתן של חברות הביטוח רק הולך ותופח עם העברת קרנות הפנסיה גם כן לאחריותן, ממשיכות חברות הביטוח לנהוג ביד רמה עם מבוטחיהם ואנו עדים לעיתים קרובות למקרים בהן נדחו תביעות ביטוח חיים ללא כל נימוק או נימוק ענייני ומוצדק. בין יתר הסיבות והנימוקים לדחייה בולטות במיוחד טענות מסוג של "אי גילוי", "מרמה", קיומו של "חריג" בפוליסה, אי התקיימות מקרה הביטוח, או "פרשנות" מיוחדת לתנאי בפוליסה.

בעת דחיה, מוצאים עצמם מבוטחים ומוטבים חסרי אונים, מתמודדים מול תאגיד גדול ואיתן אשר לו משאבים רבים. למרות זאת, כאשר אותם מבוטחים שנדחו תביעות ביטוח חיים שהוגשו על ידם התעקשו על זכויותיהם ופנו לקבלת ייעוץ משפטי, גילו כי ניתן להתמודד עם חברות הביטוח אשר אינן כה מפחידות ומאיימות כפי שחשבו בהתחלה.

לכן, רצוי לפנות אל עורך דין ביטוח על מנת לשקול את האפשרות המשפטיות העומדות לרשותכם, ובכלל זה פנייה לערכאה השיפוטית המתאימה. יש להיזהר מתכתובת חוזרת ונשנית עם חברות הביטוח לאחר דחייה. ראשית, הינכם עלולים לפספס את מועד ההתיישנות (שלוש שנים בלבד). זכרו, כי מנין תקופת ההתיישנות של תביעות ביטוח חיים נעצר רק עם הגשת תביעה לבית המשפט. שנית, התכתבות עם חברות הביטוח כאשר תביעה נדחית מעניקה לחברות הביטוח את האפשרות לערוך "מקצה שיפורים" לנימוקי הדחייה. דעו, כי כאשר נדחית תביעה על חברת הביטוח לפרט את מלוא נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה, ובמידה וחברת הביטוח לא עושה כן, לא תוכל לעלות נימוקים נוספים בשלב מאוחר יותר.

ביטוחי אובדן כושר עבודה

ישנן פוליסות ביטוח המשלבות בתוכן מספר תחומי ביטוח. כך, למשל, פוליסת ביטוח החיים מבטחת את המבוטח מפני מוות ובנוסף, היא לעיתים כוללת אף ביטוח מפני אובדן כושר עבודה של המבוטח. עם כל היתרונות שיש בשילובם של מספר ביטוחים בפוליסה אחת (היתרון הבולט הוא הנוחות והפרקטיות שיש בדבר), לא ניתן להתעלם מן החסרונות שיש בריכוז סוגי הביטוחים בפוליסה בודדת. ודוק, ישנם מקרים בהם ההפרדה בין ביטוח אחד למשנהו אינה ברורה, דבר העשוי לשמש את חברת הביטוח כטענה לדחיית תביעה ובהמשך לכך לשלול את זכאותו של המבוטח לכיסוי, מקום שכנראה היה מכוסה לו היה מבודד את סוג הביטוח בפוליסה נפרדת.

במקרה בו עסקה הפסיקה, רכש מבוטח, עורך דין במקצועו, ביטוח מפני מוות או מחלות קשות. הפוליסה הכילה סעיף אשר לפיו עם קרות אחד ממקרי הביטוח האמורים, יפוג תוקפה של הפוליסה. לאחר זמן מה, הרחיב המבוטח את הפוליסה שרכש, כך שהוסיף לה ביטוח מפני אובדן כושר עבודה. כעבור כמה שנים לקה המבוטח בליבו ועקב כך הגיש תביעת ביטוח לחברת הביטוח, בגין המחלה הקשה שנגרמה לו. חברת הביטוח קיבלה את תביעתו ושילמה לו פיצויים בגין המקרה הביטוחי. כעבור זמן מסיים, ראה המבוטח כי אותה מחלה מגבילה את כושר עבודתו כעורך דין ולכן הגיש לחברת הביטוח תביעת אובדן כושר עבודה, מכוח אותה פוליסה, כאמור. בשלב זה גילה המבוטח את החיסרון העיקרי שיש בפוליסה המשלבת מספר ביטוחים – חברת הביטוח דחתה את תביעתו, כשם שהיא דוחה תביעות ביטוח רבות, בהתבסס על הטענה כי קיבל פיצויים בגין המחלה הקשה, כך שעל פי הפוליסה למעשה פג תוקפה ולפי כך הוא אינו זכאי לתגמול בגין אובדן כושר עבודתו.

בעקבות האירועים המפורטים לעיל, הגיש המבוטח תביעה לבית משפט השלום, במסגרתה תבע כי תוכר זכותו לקבל פיצוי בגין אובדן כושר עבודה. טענתו העיקרית הייתה כי הסעיף לפיו פוקעת הפוליסה רלוונטי לגבי הביטוח מפני מוות או מחלות קשות ואיננו קשור לביטוח מפני אובדן הכושר. כאשר בית משפט דן בדחייה, הוא, קודם כל ולפני הכל, מפרש את הסעיפים השנויים במחלוקת, זאת על פי אומד דעתם של הצדדים והפירוש האובייקטיבי של פוליסות מאותו סוג. בית המשפט שדן בתביעה קבע כי הסעיף שמסיים את תקופת הפוליסה, כאמור, חל לגבי כל הביטוחים המעוגנים בה. לפיכך, נדחתה תביעתו של המבוטח ובית המשפט הוסיף וקבע כי כעורך דין, הוא היה מודע לנפקותו של הסעיף האמור ומבוטח שלא קורא היטב את הפוליסה זוהי אשמתו, קל וחומר כאשר מדובר בעורך דין. המבוטח הגיש את ערעורו לבית משפט המחוזי, אשר, כפי שקורה לא פעם בערעורים, נמנע מלהתערב בהחלטת בית משפט קמא.

בקשת רשות ערעור שהגיש לבית המשפט העליון נדחתה גם היא מן הטענה כי כל מבוטח אמור לקרוא את תנאי הפוליסה ואם אינו מבין אותם, מוטלת עליו האחריות לפנות לאיש מקצוע שיסביר לו את משמעות אותם סעיפים. מבוטחים שלא נהגו כאמור, לא ישמעו טענותיהם לגבי חוסר הבנה של סעיפים בפוליסה, אשר בגינן נדחו תביעות ביטוח שהוגשו על ידם.

חשוב כי יובהר: לצד פסיקה זו, ישנה פסיקה ענפה הקובעת כי לצד חובת המבוטח לעיין בתנאי הפוליסה, קיימת לחברת הביטוח חובה ליידע א המבוטח אודות היקף הכיסוי, ולוודא כי הינו ער לסייגים לכיסוי הביטוחי.

במקרה אחר שעסק בתביעת אובדן כושר עבודה, חייב בית משפט לתביעות קטנות בראשון לציון תאגיד ביטוח בתשלום תגמולי ביטוח לאחר שלא נימק את עמדתו לדחייה.

בפסק דין שניתן נתקבלה תביעת מבוטח לתשלום תגמולי אי כושר זמניים, כך שחברת הביטוח חויבה לשלם לו את התגמולים להם הוא זכאי על פי הפוליסה.

במסגרת התביעה האמורה עתר המבוטח לחייב את חברת הביטוח לשלם לו תגמולים בגין אובדן כושר עבודה זמני לתקופה של שלושה וחצי חודשים במהלכם נבצר ממנו לפקוד את מקום עבודתו ולהתפרנס מעיסוקו. חברת הביטוח לא חלקה על העובדה כי נכרת חוזה ביטוח המעניק כיסוי בנסיבות ואף כי שילמה לו פרק זמן מסוים. המחלוקת היחידה נגעה ביתרת התקופה, אשר לטענת המבוטח, הפוליסה מקנה לו זכאות פיצוי אף בגינה.

המבוטח צירף לתביעתו תיעוד רפואי, לפיו נבדק על ידי רופא, אשר קבע כי אינו מסוגל לעבוד לאורך כל התקופה (שישה וחצי חודשים). מנגד, חברת הביטוח שסברה כי תשלום התגמולים מגיע אך בגין שלושת החודשים הראשונים, הציגה בפני בית המשפט מסמך רפואי שנערך על ידי רופא, לפיו הוא מכיר רק בשלושת החודשים הראשונים כימי אי כושר עבודה ובכל בנוגע לתקופה שבאה לאחריה, הרי שאובדן הכושר שחווה המבוטח היה ברמה של עשרים אחוזים בלבד. לטענתה, רק אם שיעור אובדן הכושר עולה על עשרים וחמישה אחוזים, זכאי המבוטח לפיצוי, ולכן בנסיבות אין מקום לפצותו בגין יתרת התקופה.

בית המשפט קובע כי אין במסמך שהגישה חברת הביטוח כל פירוט או הנמקה הנוגעת להחלטתו של הרופא. ודוק, אין להקל ראש בפירוט במקרה דנן זאת ולו בשל הצורך בעמדתו של המבוטח במקום בו הוא מודע לעמדתה של חברת הביטוח ויכול לכלכל את התנהגותו בהתאם לכך.

בית המשפט ציין כי לא ניתן להבין מדוע התקבלה תביעתו של המבוטח בכל הנוגע לתקופה הראשונה אך נדחתה, ללא כל הנמקה, בנוגע לתקופה השניה. הקושי להבין את החלטת חברת הביטוח מתעצם לנוכח העובדה כי המבוטח הגיש בקשר לשתי התקופות מסמכים רפואיים כמעט זהים, שאף נערכו על ידי רופא. בהתאם לתיעוד הרפואי שהוגש, נקבע כי המבוטח הרים את הנטל המוטל על כתפיו להוכיח את אובדן כושרו. זאת ועוד, היות והוכח כי לא קיים כל פער בין אופי המסמכים המסמכים הרפואיים שהוגשו על ידי המבוטח, הרי שכפי שחברת הביטוח הכירה בזכאותו לקבלת תגמולים בגין התקופה הראשונה, כך היה עליה להכיר בזכאותו בגין התקופה השניה. בשורה התחתונה, חויבה לשלם למבוטח את הסך של כארבעה עשר אלף שקלים בגין שלושת החודשים הנוספים בהם נעדר ממקום עבודתו ובנוסף חוייבה לשלם את הוצאות המשפט של המבוטח.