תקופת התיישנות סמויה או ניסיון התחמקות לא אלגנטי?

חוק חוזה הביטוח קובע תקופת התיישנות מיוחדת לתביעות ביטוח. אבל מה קורה כאשר חברת הביטוח מכניסה בין השיטין וביצירתיות סעיף התיישנות נוסף? את חוקיות העניין נדרש בית המשפט לבחון – הכל בכתבה.

התיישנות תביעת ביטוח

רכישת ביטוח היא פעולה שנעשית מתוך אחריות אישית למצבים אפשריים שכולנו תקווה כי לא יתרחשו. לכן פעולה זו כשמה כן היא – תעודת ביטוח. זוהי עסקה שמהותה להקנות שקט נפשי בשעת הצורך. עם זאת רכישת ביטוח היא חוזה משפטי אשר לא פעם איננו מכירים אותו אלא בראשי פרקים. חוסר הידע הכללי של הציבור לגבי חוזה זה ולא רק על "האותיות הקטנות" הוא יתרון לחברות הביטוח, בעיקר במקרים של תביעות ביטוח. לא פעם נדחות תביעות בעילות שנראות לגיטימיות והגיוניות אולם בחינה משפטית מדוקדקת עשויה לגלות שדחיית תביעה נעשתה שלא כדין וכי בהחלט יש מקום לערעור.

ישנן סיבות שונות לדחייה, אחת מהן היא התיישנות. התיישנות היא למעשה מחסום פרוצדורלי (דיוני) שנועד לאזן בין זכות המבוטח לתבוע וזכות המבטחות לצמצום אי הוודאות לשם תכנון עתידי של פעילותן. סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח התשמא-1981, קובע כי תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים מקרות המקרה הביטוחי ובמקרה של נכות למבוטח עקב מחלה או תאונה, תחושב תקופת ההתיישנות מיום שקמה למבוטח הזכות לתבוע תגמולי ביטוח לפי תנאי הפוליסה. השאלה אם במקרה של נכות ההתיישנות מחשבת מיום מועד התאונה או מיום בו התגבשה הנכות הוכרעה בגיבוש הלכת אמיתי [ע"א 1806/05], אז קבע בית המשפט העליון כי "מרוץ" ההתיישנות" יחל ממועד התאונה, היות וזהו מועד וודאי וברור.

התיישנות בין השיטין – פרטים שרחוקים מהעין

כאשר ביטח יוסף את העסק שלו בחברת הביטוח מנורה, כללה הפוליסה גם ביטוח תאונות אישיות. לאחר רכישתה אירעה ליוסף תאונת עבודה במסגרתה נשברה זרת ימין בכף ידו. בעקבות הפציעה נקבעה ליוסף זמנית תקופת אי כושר למשך חצי שנה. לאחר תקופה זו ובמשך כ-11 חודשים נקבעו ליוסף נכויות זמניות. 15 חודשים אחרי התאונה נקבעה ליוסף נכות לצמיתות בשיעור של 9.75%. לאחר שנקבעה הנכות הקבועה, פנה יוסף לחברת הביטוח בבקשה לתשלום תגמולי ביטוח בשל הנכות שנגרמה לו ובהתאם לתנאי הפוליסה.

במפתיע היתה תשובת המבטחת שלילית, בתואנה כי בתנאי הפוליסה מצוין כי זכאות לתגמולים תתכן רק במקרה של קביעת נכות בתוך 10 חודשים ממועד אירוע הביטוח, כלומר התאונה. סעיף זה (סעיף 3(ו) (4) מפרק 8א' לפוליסה) פוטר, לטענת חברת הביטוח, את חברת הביטוח מתשלום תגמולי ביטוח ליוסף מכיוון שקביעת נכותו נעשתה 15 חודשים ממועד התאונה. יוסף סרב, ובצדק, לקבל את נימוק הדחיה והגיש תביעה אזרחית לבית משפט השלום בקריות בדרישה לחייב את חברת הביטוח לשלם לו את תגמולי ביטוח עקב נכותו שנגרמה בתאונה ובהתאם לפוליסת הביטוח שרכש שנועדה להגן עליו בדיוק במקרים מעין אלה.

הסעיף הסמוי אסור ופסול

מכיוון שהצדדים הגיעו להסכמה דיונית ומיקדו את סוגיית המחלוקת בפרשנות הפוליסה בלבד, בית המשפט לא דן בקיומו של תנאי מקפח בחוזה אחיד שכן נושא זה לא הועלה מראש בכתב התביעה. לכן בית המשפט נדרש לבחון טכנית את הסעיף בפוליסת הביטוח שעל בסיסו דחתה חברת הביטוח מנורה את תביעתו של יוסף לקבלת תגמולים. לשם כך ממקד בית המשפט בבחינת חוקיותו של הסעיף נוכח החוק.

כאמור סעיף 31 לחוק הביטוח קובע תקופת התיישנות של שלוש שנים מיום התרחשות האירוע לצורך תביעת תגמולי ביטוח. מטרתו לאזן בין ההגנה על הנפגע ועל זכותו למצות את זכויותיו ובין יכולתן של חברות הביטוח לתכנן את צעדיהן ולהקצות משאבים לפעולתן. יתרה מכך, סעיף 39 (ב) לחוק מוסיף כי לא תחול כל התניה של סעיף 31 לחוק, אלא אם כן היא באה לטובת המבוטח או המוטב. כלומר סעיף זה אומר כי אין לקבוע תנאים לסעיף 31 אלא אם כן הם מיטיבים עם המבוטח.

בפוליסה שבה בוטח יוסף, הוספת הסעיף שהתנה את מועד קביעת הנכות בתוך 10 חודשים מיום התאונה פעלה לחובת המבוטח. סעיף זה צמצם את תקופת הנזק ובכך פגע ביכולת של המבטח למצות את זכויותיו. כלומר הגביל את מרווח הזמן הסביר שנקבע בחוק למימוש זכויותיו של המבוטח ולכן אינו עומד בקנה אחד עם החוק. יתרה קבע בית המשפט כי הסעיף בפוליסה עניינו נכות המבוטח ואין הוא קובע כי על הנכות להיקבע לצמיתות ומשום שאין עוררין כי נכות זמנית נקבעה ליוסף בתוך 12 חודשים מיום התאונה, גם לפי תנאי הפוליסה הוא זכאי לתגמולי פיצויים.

חשוב להבין כי לא כל דחיה של תביעות לפיצויים של חברת הביטוח היא סוף פסוק. חלק מהדחיות הן בגדר "שיטת מצליח" ומניחות מראש ששימוש בשפה משפטית ואזכורי סעיפים ירפו את ידי מרבית הציבור, שאינו בקיא בחוק. אולם בחינה משפטית של המצב ושל תנאי הפוליסה יכולה בהחלט לגלות אם יש בסיס לדחייה או אם לאו. לכן, לצורך מיצוי זכויות במקרה של דחיה מומלץ לפנות לייעוץ משפטי אצל העוסק בתחום ולהבין את זכויותיכם.

[ת"א (שלום קריות) 1813/01 אליאס יוסף נ' מנורה חב' לביטוח בע"מ]

האם הכתבה סייעה לך? כןלא מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
הגיבו לכתבה

נשמח לשמוע את דעתכם לגבי המפורט בכתבה.

שאלו בפורום דיני ביטוח

מוזמנים לשאול כל שאלה בפורום מקצועי ולקבל מענה על ידי עורכי דין.

פנו אלינו

מוזמנים לפנות לייעוץ מקצועי שיינתן ללא התחייבות ובסודיות מלאה.