עבר אירוע לבבי לאחר ויכוח קשה במקום העבודה

נהג אגד שחטף התקף לב לאחר ויכוח קשה עם סדרן העבודה זכה בתשלום פיצוי מכוח פוליסות ביטוח תאונות אישיות וביטוח חיים, למרות שהפוליסות מחריגות מתחולתן תאונה שאירעה כתוצאה מ-"אלימות מילולית".  

התקף לב

התופעה של ויכוחים קשים במקומות העבודה הינה תופעה מוכרת ושכיחה למדי, למרבה הצער, אולם לעתים היא עלולה להסתיים לא רק בתרעומת ועויינות בין הצדדים, אלא אף בפגיעה במצבם הבריאותי. כך אירע גם לנהג אגד, שבשנת 2012 ניהל ויכוח קשה עם סדרן העבודה שלו לאחר שהאחרון הורה לו לעבוד על אוטובוס אחר מזה שהנהג נהג לעבוד עליו, ואשר היה פחות מאובזר ויותר רועש.

לאחר הויכוח הקשה חש הנהג לחצים וכאבים בחזה, קוצר נשימה, וזיעה, והופנה לבית החולים, שם הוא אובחן עם התקף לב חריף. בעקבות התקף הלב נאלץ הנהג לשהות באי כושר עבודה למשך כ-4 חודשים.

הנהג הגיש תביעה להכרה כנפגע תאונת עבודה בפני המוסד לביטוח לאומי, שנאלץ לקבלה לאחר משפט שהתנהל בפני בית הדין לעבודה, ובהתאם לחוות הדעת שניתנו שם, ולפיהן נקבע לנהג נכות קבועה בשיעור של 30%.

בנוסף הגיש הנהג בשנת 2015 תביעות בגין פוליסות ביטוח תאונות אישיות וביטוח חיים קולקטיביות שחברת חברת הביטוח כלל הוציאה לוועד הנהגים של אגד. אולם, חברת הביטוח דחתה את תביעותיו בטענה שהתקף הלב אינו מכוסה על ידי הפוליסות, מכיוון שהפוליסה מחריגה במפורש אירוע שאירע כתוצאה מ-"אלימות מילולית". בעקבות זאת הגיש הנהג תביעה כנגד החברה בפני בית המשפט. [ראו התייחסות בית המשפט העליון להגדרה במקרה אחר שפורסם באתר: פרשנות חוזה ביטוח אובדן כושר עבודה].

גדר המחלוקת: האם התקף הלב מכוסה על ידי הפוליסות?

המומחה שמונה מטעם בית המשפט קבע שהתקף הלב של הנהג נגרם כתוצאה מהויכוח שהתנהל בינו לסדרן העבודה, וכי עקב כך נותרה לו נכות קבועה בשיעור של 25%.

לפיכך, המחלוקת העיקרית בין הצדדים עסקה בשאלה האם התקף הלב מכוסה על ידי הפוליסות, כפי שטען הנהג, או שאינו מכוסה על ידן, כפי שטענה חברת הביטוח.

לגבי פוליסת ביטוח התאונות האישיות, טען הנהג שחברת הביטוח לא טענה במכתב הדחיה שמדובר באירוע שאינו מכוסה לפי הפוליסה הנ"ל, ולפיכך היא מנועה מלטעון זאת בבית המשפט, וזאת לפי הוראות המפקח על הביטוח שקובעות שאין להעלות בדיון משפטי טענות שלא הועלו במכתב הדחיה. בנוסף טען הנהג שחברת הביטוח בעצמה שילמה לו כספים לפי הפוליסה הנ"ל בשל תקופת אי הכושר שהייתה לו, ולפיכך היא מנועה כעת מלטעון שמדובר באירוע שאינו מכוסה על ידי הפוליסה. עוד טען הנהג שפוליסת ביטוח התאונות האישיות קובעת במפורש שקביעת שיעור הנכות לגבי המוסד לביטוח לאומי היא הקובעת לגביה, ולכן יש לפצותו בגין פוליסה זו לפי 30% נכות, ולא לפי 25%, כפי שקבע המומחה מטעם בית המשפט.

לגבי פוליסת ביטוח החיים טען הנהג שאירוע התקף הלב מהווה תאונה שמכוסה על ידי הפוליסה, מאחר שמדובר באירוע חיצוני, פתאומי, ובלתי צפוי, וכי התקף הלב אינו מוחרג מהפוליסה. אם הפוליסה התכוונה להחריג נכות שנגרמה מהתקף לב, היה עליה לציין זאת במפורש, וזאת במיוחד מאחר שמדובר בפוליסה קולקטיבית.

מנגד טענה חברת הביטוח ששתי הפוליסות מחריגות באופן מפורש תאונה שנגרמה "כתוצאה מאלימות מילולית או כתוצאה מפגיעה פסיכולוגית או אמוציונלית". במקרה דנן, התקף הלב נגרם כתוצאה מהויכוח שניהל הנהג עם סדרן העבודה, ולכן מדובר בהתקף לב שנגרם כתוצאה מ-"אלימות מילולית", ועל כן הוא אינו מזכה בפיצוי, ואין כל מקום ל-"פרשנויות מתחכמות" בעניין זה.

לגבי טענת הנהג לפיה נימוק זה לא הועלה במכתב הדחיה בקשר לפוליסת התאונות האישיות, טענה חברת הביטוח שלפי הפסיקה, יתכנו נסיבות שיצדיקו העלאת טענות נוספות, כאשר הצדק זועק נגד ישום הנחיית המפקח על הביטוח שלפיה אין לאפשר העלאת טענות שלא הועלו במכתב הדחיה [ראו בנוסף כתבה שפרסמנו לאחרונה: חובת ההנמקה מתחזקת, וכך גם כוחם של המבוטחים]. בנוסף טענה החברה שהתשלום שהיא שילמה לנהג עבור ימי אי הכושר לעבוד, בוצע מאחר שהפוליסה כוללת הרחבה בדבר תשלום ימי אי כושר שנובעים ממחלה, וכי תשלום זה דווקא את טענתה שמדובר במחלה ולא בתאונה.

עורכי הדין שלנו זמינים
עבורכם וישמחו לעזור!

ליעוץ אישי וחסוי >

הייעוץ ניתן ללא התחייבות

icon

התקף הלב נגרם מהויכוח ולכן הוא מכוסה על ידי שתי הפוליסות

בית המשפט דחה את טענות חברת הביטוח, וקבע שהפוליסות אמנם מחריגות אירועים שמקורם ב-"אלימות מילולית", אולם התקף הלב לא נגרם רק כתוצאה מאלימות מילולית שהופעלה כנגד הנהג, אלא מהוויכוח שהתנהל בין הנהג לבין הסדרן, דהיינו, גם מהתנהלותו של הנהג עצמו, שנבעה מדברי הסדרן בוויכוח. לפיכך אין מדובר באירוע שהוחרג מהפוליסות.

בנוסף, קיבל בית המשפט את טענת הנהג לפיה חברת הביטוח אינה רשאית להעלות בהליך משפטי טענות שלא הועלו על ידה במכתב הדחיה, וזאת בהתאם להוראות המפקח על הביטוח.

בהתאם לאמור לעיל קבע בית המשפט שהאירוע שגרם להתקף הלב לנהג מכוסה על ידי שתי הפוליסות, מאחר שמדובר באירוע פתאומי ובלתי צפוי, שמקורו בוויכוח עם הסדרן, ולפיכך על חברת הביטוח לפצות את הנהג בהתאם להוראות של כל אחת מהפוליסות.

בהתאם לפוליסת ביטוח החיים, נכות מלאה מזכה ב- 150,000 ₪. לפיכך, על חברת הביטוח לפצות את הנהג לפי 25% אחוזי נכות, כפי שקבע המומחה מטעם בית המשפט, ובאופן שסכום הביטוח יוצמד ליום התאונה, ממנו יגזרו 25% שיצברו הפרשי הצמדה וריבית מחודש לאחר התאונה ועד ליום פסק הדין, שניתן במאי 2020.

בהתאם לפוליסת ביטוח התאונות האישיות, נכות מלאה מזכה ב-100,000 ₪. לפיכך, על חברת הביטוח לפצות את הנהג לפי 30% נכות, כפי שקבע המוסד לביטוח לאומי וכאמור בהוראות הפוליסה הנ"ל, וזאת בהתאם לחישוב שפורט לעיל לגבי פוליסת בטוח חיים.

בנוסף חייב בית המשפט את חברת הביטוח לשלם לנהג הוצאות משפט,  וכן שכ"ט עו"ד בשיעור 17.55% מסכום הפיצוי.

[ת"א (י-ם) 31749-09-15  ב.ס. נ' כלל חברה לביטוח בע"מ]

האם הכתבה סייעה לך? כןלא מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
הגיבו לכתבה

נשמח לשמוע את דעתכם לגבי המפורט בכתבה.

שאלו בפורום דיני ביטוח

מוזמנים לשאול כל שאלה בפורום מקצועי ולקבל מענה על ידי עורכי דין.

קבוצת "הבית המשפטי למבוטח" בפייסבוק ממתינה לכם

הצטרפו לדיונים מקצועיים בנושא בקבוצת הפייסבוק

פנו אלינו

מוזמנים לפנות לייעוץ מקצועי שיינתן ללא התחייבות ובסודיות מלאה.

התגובה שלך