מקרה ביטוח למחלה קשה הינו החל מאבחונה ולא התרחשותה

מועד אירוע המחלה לעניין תקופת האכשרה של פוליסות ביטוח בריאות פרטי הינו מועד אבחון המחלה ולא מועד התרחשותה בגוף המבוטח. כך קבע בית משפט השלום בהרצליה בתביעת ביטוח מחלות קשות.

אבחון מחלה

תקופת האכשרה בפוליסת ביטוח בריאות פרטי הינה תקופה שמתחילה במועד רכישת פוליסת הביטוח ומסתיימת כעבור פרק זמן מוגדר (כגון 3 חודשים), ושבמהלכה המבוטח משלם דמי ביטוח (פרמיה) מבלי שהוא יהיה זכאי עדיין לקבל תגמולי ביטוח (פיצויים) עבור מקרה ביטוח שאירע במהלך תקופת האכשרה, אלא רק לאחר סיומה. מטרת תקופת האכשרה הינה למנוע כיסוי ביטוחי למחלה קיימת של המבוטח, להבדיל מכיסוי ביטוחי לסיכון של מחלה שאולי תתרחש בעתיד.

בית משפט השלום בהרצליה קבע שכאשר מדובר בתשלום תגמולי ביטוח בשל מחלה, אזי המועד הקובע לגבי מועד קרות מקרה המבוטח ביחס לתקופת האכשרה, הינו מועד גילוי ואבחון המחלה, ולא מועד התרחשותה וקינונה בגוף המבוטח.

משמעות קביעה זו הינה שאם המחלה אובחנה לאחר סיום תקופת האכשרה, המבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח, למרות שהמחלה החלה למעשה לפני סיום תקופת האכשרה. לעומת זאת, אם המחלה כבר אובחנה לפני סיום תקופת האכשרה, המבוטח לא יהיה לתגמולי ביטוח.

רקע עובדתי

תיק זה עסק במבוטחת שרכשה פוליסת ביטוח מחלות קשות מחברת הביטוח הראל, החל מיום 1.6.2018. בהתאם לתנאי הפוליסה, תקופת האכשרה שלה הסתיימה כעבור 3 חודשים, ביום 30.8.2018. ביום 29.8.2018 עברה המבוטחת בדיקת ביופסיה. ביום 3.9.2018 התקבלו תוצאות הבדיקה, לפיה המבוטלת סובלת בסרטן מסוג לימפומה הודג'קין. ביום 4.9.2018 אובחנה המבוטחת על ידי המטולוג מומחה כסובלת ממחלה זו, ועודכנה על תוצאות הבדיקה.

לאחר גילוי מחלתה, פנתה המבוטחת לחברת הביטוח בתביעה לקבלת תגמולי הביטוח (פיצויים), אולם נדחתה על ידי החברה ביום 25.2.2019, בטענה שמקרה הביטוח אירע בתוך תקופת האכשרה, בהתאם ליום ביצוע הבדיקה ב-29.8.2018, ולכן הוא אינו נמצא תחת כיסוי ביטוחי.

בעקבות זאת הגישה המבוטחת תביעה כנגד חברת הביטוח בפני בית המשפט השלום בהרצליה.

המחלוקת המשפטית: מהו מועד קרות מקרה הביטוח?

במסגרת תביעת הביטוח בבית המשפט, החליטו הצדדים לוותר על ניהול שלב ההוכחות, לאחר שהוסכם ביניהם מבחינה עובדתית שהמחלה אובחנה לאחר תקופת האכשרה, ושהיא הייתה נוכחת בגוף המבוטחת כבר במהלך תקופת האכשרה. כך, על בית המשפט נותר רק להכריע בשאלה משפטית בלבד, והיא: מהו המועד הרלוונטי לקרות מקרה הביטוח: במועד קינון המחלה, או מאוחר יותר, במועד גילוי המחלה?

כאמור, ביום 29.8.18 בוצעה למבוטחת בדיקת ביופסיה, ביום 30.8.18 הסתיימה תקופת האכשרה, ביום 3.9.18 נתקבלו תוצאות הבדיקה, ביום 4.9.18 נתקבלה אבחנת הרופא המומחה, ובאותו יום הועברו תוצאות הבדיקה למבוטחת.

המבוטחת טענה שמועד אירוע מקרה הביטוח הינו מועד אבחנת המחלה, ביום 4.9.18, או לכל המוקדם, מועד קבלת תוצאות הבדיקה, ביום 3.9.18, ולפיכך מקרה הביטוח אירע לאחר תקופת האכשרה. לדבריה, מסעיף 4.1 לפוליסה עולה שמקרה ביטוח ראשון הינו מקרה ביטוח שאירע לאחר תקופת האכשרה וכאשר קיימת אבחנה חד משמעית של רופא מומחה על קרות מקרה הביטוח. מכיוון שאבחנתו החד משמעית של הרופא בוצעה ביום 4.9.18, מכאן שמקרה הביטוח שלה אירע לאחר תקופת האכשרה, ועל כן היא זכאית לקבל תגמולי ביטוח.

חברת הביטוח טענה שמועד אירוע מקרה הביטוח הינו מועד ביצוע הבדיקה, ביום 29.8.18, ולפיכך מקרה הביטוח אירע במהלך תקופת האכשרה. לדבריה, סעיף 1.3.1 לנספח 455 לפוליסה מגדיר סרטן כ-"נוכחות גידול של תאים ממאירים …", ולפיכך עצם הנוכחות של תאים ממאירים מהווה מקרה ביטוח, וזאת עוד לפני שהמחלה התגלתה, אובחנה או טופלה. ומכיוון שנוכחות התאים אירעה עוד לפני סיום תקופת האכשרה, מכאן שהמבוטחת אינה זכאית לקבל תגמולי ביטוח.

עורכי הדין שלנו זמינים
עבורכם וישמחו לעזור!

ליעוץ אישי וחסוי >

הייעוץ ניתן ללא התחייבות

icon

המועד הקובע הינו מועד אבחון המחלה ולא התרחשותה

בית המשפט ניתח את מכלול סעיפי הפוליסה, והגיע למסקנה לפיה מועד קרות מקרה הביטוח לפי הפוליסה הינו מועד אבחון המחלה ולא קינונה, וזאת לאור סעיף 4.1.1 לפוליסה, אשר קובע שמקרה ביטוח ראשון הינו מקרה שאירע לאחר תקופת האכשרה וכאשר קיימת אבחנה חד משמעית של רופא מומחה על קרות מקרה הביטוח.

קבלת האבחנה של הרופא לגבי המחלה איננה תנאי טכני-פרוצדוראלי בדבר הגשת המסמכים שנדרשים לצורך אישור התביעה, כפי שטענה חברת הביטוח, אלא מדובר בתנאי מהותי שנדרש לצורך אישור התביעה וקבלת תגמולי הביטוח. שכן, לא צוין בפוליסה שתגמולי הביטוח ישולמו לאחר קבלת תוצאות הבדיקה, ומבלי שתתקבל אבחנה חד-משמעית של רופא מומחה. בנוסף, ובניגוד לטענת חברת הביטוח, הפוליסה לא הגדירה את גילוי המחלה או מקרה הביטוח כנוכחות של תאים סרטניים, היות ומדובר במצב לא הגיוני שבו המבוטחת אמורה להסיק שיש לה תאים סרטניים בגוף על סמך בדיקה שלא אובחנה. כלומר, נושא האבחון הינו נושא משמעותי, שלא נכתב בפוליסה כעניין טכני בלבד אלא כדבר מהותי.

ומכיוון שמדובר בתנאי מהותי ולא פרוצדוראלי לצורך אישור התביעה, האבחנה של הרופא המומחה צריכה להינתן לאחר תקופת האכשרה. אם האבחנה הייתה ניתנת לפני תום תקופת האכשרה, הרי שאין ספק שניתן היה לדחות את התביעה. אולם, האבחנה של הרופא המומחה ניתנה ביום 4.9.18, לאחר תום תקופת האכשרה, ולפיכך התמלאו התנאים לקבלת תגמולי ביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה.

אמנם, סעיף 53 לחוק חוזה ביטוח קובע כי מקרה הביטוח בביטוח מחלה הינו "מחלה שחלה בה המבוטח". אולם, מדובר בסעיף שנתון להתניית הצדדים, ובמקרה דנן אכן נקבע אחרת, ולפיו מקרה הביטוח חל במועד אבחון המחלה. מקרה זה מתאים גם ליישומה של הלכת שלזינגר, לפיה מקרה הביטוח שמגבש את זכות המבוטח הוא, לכל הפחות, גילוי מחלת הסרטן ואבחונה, ולא עצם קינונה של המחלה בגוף המבוטח [ע"א 8972/00 שלזינגר נ' הפניקס].

קביעת מועד אבחון המחלה נועדה ליצור וודאות

בית המשפט הוסיף והבהיר שהצדדים לחוזה הביטוח התכוונו להגדיר את מקרה הביטוח באמצעות מועד אבחון המחלה על מנת ליצור וודאות ביחס לזכויות והחובות שלהם. קינונה של מחלה ללא גילוי ואבחון על ידי מומחה, עלול ליצור חוסר וודאות ביתר שאת לחברת הביטוח מאשר למבוטחים, ועל כן לא בכדי בחרו חברות הביטוח בעצמן להוסיף את התנאי המהותי לגבי אישור של רופא מומחה לאחר הבדיקה והגילוי של המחלה. במקרה שלפנינו, מבחינת ציר הזמן, הגילוי והאבחון מגיעים לאחר קינונה של המחלה, והאבחון הוא האחרון בציר הזמן. אין המדובר בפרט טכני אלא בפרט מהותי. לפיכך, ומאחר שהאבחון היה לאחר תום תקופת האכשרה, מכאן שבהתאם להלכת שלזינגר, המבוטחת זכאית לקבל תגמולי ביטוח.

בהתאם לאמור לעיל, קיבל בית המשפט את התביעה. מכיוון שבין הצדדים גם סוכם מלכתחילה, שאם התביעה תתקבל, המבוטחת תהיה זכאית לקבל תגמולי ביטוח בסך של 50,000 ₪, בתוספת הפרשי ריבית והצמדה החל מיום 25.2.2019, חויבה חברת הביטוח לשלם את התשלום הנ"ל, בצירוף הוצאות משפט בסך של 1,500 ₪ ושכ"ט עו"ד בסך של 12,000 ₪.

[ת"א (הרצליה) 32252-09-19 ח.י. נ' הראל חברה לביטוח בע"מ]

האם הכתבה סייעה לך? כןלא מצאת טעות בכתבה? נשמח לדעת!
הגיבו לכתבה

נשמח לשמוע את דעתכם לגבי המפורט בכתבה.

שאלו בפורום דיני ביטוח

מוזמנים לשאול כל שאלה בפורום מקצועי ולקבל מענה על ידי עורכי דין.

קבוצת "הבית המשפטי למבוטח" בפייסבוק ממתינה לכם

הצטרפו לדיונים מקצועיים בנושא בקבוצת הפייסבוק

פנו אלינו

מוזמנים לפנות לייעוץ מקצועי שיינתן ללא התחייבות ובסודיות מלאה.

התגובה שלך